TENEMOS QUE ENCONTRAR LA ESTRATEGIA PARA QUE SEA EFICAZ ,SE ACTÚE INMEDIATAMENTE PARA LOS CONSABIDOS ERRORES EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES, CUIDAR LA VIDA , PERO NO SON MERAS PALABRAS SINO TENDREMOS QUE TENER SOLIDARIDAD,RESPONSABILIDAD Y SACARSE EL VELO Y VER COMO SI FUERA UN OCEANO CRISTALINO ,VER DESDE EL FONDO , EL PROBLEMA DE RAÍZ , HACE CINCO AÑOS Y MEDIO QUE FALLECIÓ MI HIJO POR SER VICTIMA DE HOMICIDIO POR MALPRAXIS Y EL CAMBIO , PUEDE DECIRSE NULO.... ESPEREMOS AFRONTAR CON LEALTAD, DIGNIDAD Y ACEPTAR QUE NOS EQUIVOCAMOS PERO QUE ESTA EN CADA UNO PODER RESOLVER LA SITUACIÓN DESDE UN ANGULO DE SINCERIDAD Y DESPOJARNOS DE TODO AQUELLOS QUE NO NOS DEJE ADMITIR Y COMENTAR LOS POSIBLES ERRORES, ESTAMOS HABLANDO DE PERSONAS ..... A UNIRNOS EN UNA SOLA VOZ PARA Y POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, EDUCANDO EN PREVENCION-CONTROL .CORRECCIÓN CON CIENCIA +CONCIENCIA+HUMANIDAD .NO OLVIDEMOS QUE PONTENCIALMENTE ALGÚN DÍA TODOS SEREMOS PACIENTES...

RODRIGO 4000 METROS DE ALTURA EN ECUADOR TAN LEJOS ,CUAL SERIA SU FINAL EN ESTA VIDA PARECE UNA CONTROVERSIA ESTA DICIÉNDOLE SI, A LA VIDA CON ESOS BRAZOS QUERIENDO ABRAZAR AL MUNDO Y ENVIANDO UN MENSAJE DE ESPERANZA!!!! ES UN DEBER MORAL LUCHAR , TOMANDO COMO UN SÍMBOLO A RODRIGO POR SER VICTIMA DE UN HOMICIDIO EN AL ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE SOCORROS MUTUOS EN UN BLOC QUIRÚRGICO EN LA SALA Nº 7 , QUE ES SOLO PARA CIRUGIAS DEL MOMENTO COMO ERA LA DE RODRIGO,EN UNA CIRUGÍA MENOR. RODEADO DE UN EQUIPO DE VARIAS PERSONAS ,ACAECIDO EN MONTEVIDEO. REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY A PARTIR DE ENTONCES REFLEXIONEMOS,  POR  TODOS LOS EVENTOS ADVERSOS QUE HUBIERON...QUE SE EDUQUE EN PREVENCIÓN CONTROL CORRECCIÓN  QUE GRAN TEMA NOS PLANTEA LA DR EDITA FALCO,ESTUDIOSA DE ESTE TEMA TAN PERO TAN  IMPORTANTE, CUANDO HAY FALLAS EVIDENTES QUE SI SE OBRA CON LEALTAD  TODO SERIA MAS SENCILLO. COMO EL CASO DE MI HIJO QUE FUE UNA CATÁSTROFE , POR MEDIOS DE ABOGADOS , QUERER BUSCAR LAS "5 PATAS AL GATO" POR QUE ESCONDER ALGO QUE CAE DE MADURO ,,, LOS PERITOS QUE ACTUARON EN EL JUICIO UN VERDADERO DESASTRE , NADIE QUERÍA TOMAR ESTE TEMA O A LA ESPAÑOLA NO LE VENIA NINGUNO BIEN O LOS PROFESIONALES EN PERITAJE SABÍAN EL TEMA NO ESTABAN DISPUESTOS A ENFRENTAR   ESTE CASO . FUE ALGO TAN DOLOROSO LAS MENTIRAS QUE DIJERON Y MI ABOGADO UNA GRAN PERSONA , PERO NO VALIÓ ,PERO SI,  PESA MAS LAS PALABRAS DE LOS PERITOS , QUE ACLARO NO HABÍAN LEÍDO TODO EL EXPEDIENTE, DECLARADOS POR ELLOS MISMOS ,,,,, YO QUE LO ESTUDIE , COMO DEBE HACER UN DETECTIVE Y ESTUDIANDO EN FUENTE FIDEDIGNAS Y CUANDO ESCAPABA DE MI,  CONSULTABA,  A PROFESIONALES DE GRAN PRESTIGIO ... PORQUE PARA QUE SIRVE UN JUICIO , CUANDO ES UN CASO TAN EVIDENTE DAN VUELTAS Y LO ÚNICO QUE BUSCAN ES QUERER SALIR LO MENOS PERJUDICADOS POSIBLES. QUE FALTA DE DIGNIDAD !!!!  TENDRIA QUE QUEDAR DE ESTOS DOLOROSOS HECHOS UNA ENSEÑANZA PARA APRENDER , HOY EN EL MUNDO DE LA TECNOLOGIA. , LOS HOMBRES SE QUEDAN Y NO APROVECHAN ,CUANDO ANTIGUAMENTE EL MEDICO QUE ERA CLINICO ERA UN SUPERDOTADO, NOMBRO AL GRAN MAESTRO ACADEMICO  DR. MANLIO FERRARI , UN GRAN PROFESOR Y CLINICO  EL YA VISORABA QUE LOS MEDICOS NO INVESTIGAN , NO SIGUEN ESTUDIANDO ... PERO DEBEMOS  LUCHAR , TRABAJAR,  PARA VER LA  ESTRATEGIA A SEGUIR PARA UN CAMBIO INMINENTE... DESDE QUE FALLECIÓ RODRIGO .SI FUE TAL LA CONMOCIÓN POR HABER SIDO UN VERDADERO HORROR , SE TRATÓ DE CAMBIAR HAY UN ANTES Y UN DESPUÉS DE ESTE TAN LAMENTABLE MUERTE..... ,PERO NO SE HA ADELANTADO NADA.... ESTOS TEMAS HAY QUE TRABAJARLOS MUCHO SINO NO VEN LA VERDADERA DIMENSIÓN DE ESTE TEMA... HAN SEGUIDO PASANDO MUCHOS EVENTOS ADVERSOS TERRIBLES......  RODRIGO 4000 METROS DE ALTURA EN ECUADOR TAN LEJOS ,CUAL SERIA SU FINAL EN ESTA VIDA PARECE UNA CONTROVERSIA ESTA DICIÉNDOLE SI, A LA VIDA CON ESOS BRAZOS QUERIENDO ABRAZAR AL MUNDO Y ENVIANDO UN MENSAJE DE ESPERANZA!!!! ES UN DEBER MORAL LUCHAR , TOMANDO COMO UN SÍMBOLO A RODRIGO POR SER VICTIMA DE UN HOMICIDIO EN AL ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE SOCORROS MUTUOS EN UN BLOC QUIRÚRGICO EN LA SALA Nº 7 , QUE ES SOLO PARA CIRUGIAS DEL MOMENTO COMO ERA LA DE RODRIGO,EN UNA CIRUGÍA MENOR. RODEADO DE UN EQUIPO DE VARIAS PERSONAS ,ACAECIDO EN MONTEVIDEO. REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY A PARTIR DE ENTONCES REFLEXIONEMOS,  POR  TODOS LOS EVENTOS ADVERSOS QUE HUBIERON...QUE SE EDUQUE EN PREVENCIÓN CONTROL CORRECCIÓN  QUE GRAN TEMA NOS PLANTEA LA DR EDITA FALCO,ESTUDIOSA DE ESTE TEMA TAN PERO TAN  IMPORTANTE, CUANDO HAY FALLAS EVIDENTES QUE SI SE OBRA CON LEALTAD  TODO SERIA MAS SENCILLO. COMO EL CASO DE MI HIJO QUE FUE UNA CATÁSTROFE , POR MEDIOS DE ABOGADOS , QUERER BUSCAR LAS "5 PATAS AL GATO" POR QUE ESCONDER ALGO QUE CAE DE MADURO ,,, LOS PERITOS QUE ACTUARON EN EL JUICIO UN VERDADERO DESASTRE , NADIE QUERÍA TOMAR ESTE TEMA O A LA ESPAÑOLA NO LE VENIA NINGUNO BIEN O LOS PROFESIONALES EN PERITAJE SABÍAN EL TEMA NO ESTABAN DISPUESTOS A ENFRENTAR   ESTE CASO . FUE ALGO TAN DOLOROSO LAS MENTIRAS QUE DIJERON Y MI ABOGADO UNA GRAN PERSONA , PERO NO VALIÓ ,PERO SI,  PESA MAS LAS PALABRAS DE LOS PERITOS , QUE ACLARO NO HABÍAN LEÍDO TODO EL EXPEDIENTE, DECLARADOS POR ELLOS MISMOS ,,,,, YO QUE LO ESTUDIE , COMO DEBE HACER UN DETECTIVE Y ESTUDIANDO EN FUENTE FIDEDIGNAS Y CUANDO ESCAPABA DE MI,  CONSULTABA,  A PROFESIONALES DE GRAN PRESTIGIO ... PORQUE PARA QUE SIRVE UN JUICIO , CUANDO ES UN CASO TAN EVIDENTE DAN VUELTAS Y LO ÚNICO QUE BUSCAN ES QUERER SALIR LO MENOS PERJUDICADOS POSIBLES. QUE FALTA DE DIGNIDAD !!!!  TENDRIA QUE QUEDAR DE ESTOS DOLOROSOS HECHOS UNA ENSEÑANZA PARA APRENDER , HOY EN EL MUNDO DE LA TECNOLOGIA. , LOS HOMBRES SE QUEDAN Y NO APROVECHAN ,CUANDO ANTIGUAMENTE EL MEDICO QUE ERA CLINICO ERA UN SUPERDOTADO, NOMBRO AL GRAN MAESTRO ACADEMICO  DR. MANLIO FERRARI , UN GRAN PROFESOR Y CLINICO  EL YA VISORABA QUE LOS MEDICOS NO INVESTIGAN , NO SIGUEN ESTUDIANDO ... PERO DEBEMOS  LUCHAR , TRABAJAR,  PARA VER LA  ESTRATEGIA A SEGUIR PARA UN CAMBIO INMINENTE... DESDE QUE FALLECIÓ RODRIGO .SI FUE TAL LA CONMOCIÓN POR HABER SIDO UN VERDADERO HORROR , SE TRATÓ DE CAMBIAR HAY UN ANTES Y UN DESPUÉS DE ESTE TAN LAMENTABLE MUERTE..... ,PERO NO SE HA ADELANTADO NADA.... ESTOS TEMAS HAY QUE TRABAJARLOS MUCHO SINO NO VEN LA VERDADERA DIMENSIÓN DE ESTE TEMA... HAN SEGUIDO PASANDO MUCHOS EVENTOS ADVERSOS TERRIBLES......  Cuando solucionaremos las fallas evidentes ?

DRA. EDITA FALCO

JUEVES, 20 DE SEPTIEMBRE DE 2012

Un gran interrogante: ¿porque se insiste tanto en el reporte de errores para garantizar la seguridad del paciente cuando hay evidencias ostensibles de fallas ya no latentes sino harto evidentes?   Nadir puede discutir que el análisis de los errores puede señalar los puntos débiles en un sistema...pero ¿porque se soslayan  los graves problemas que se ponen en evidencia todos los días ? Y que todos como consumidores padecemos permanentemente.... El concepto de la seguridad del paciente ha perdido sentido, como sucede con tantas otras inquietudes...es un mantra que se recita sin que altere la realidad. Ya señalamos en un blog anterior algunos aspectos.     El acceso oportuno al sistema de salud, que va desde la consulta inicial hasta el tratamiento mas sofisticado. Se ha demostrado sin lugar a duda las notorias diferencias  que existen cuando  la atención se realiza en el plazo mas breve posible con el acceso a las  mejores tecnologías .     La responsabilidad institucional que tolera y mantiene conductas de riesgo porque benefician la rapidez y la economía.     La responsabilidad individual comprometida por el multiempleo, el burnout . la falta de apoyo institucional y las dificultades para mantener una educación permanente ( A propósito, la tan manidacomparación con la aviación pierde por lejos en este punto: los pilotos son cuidadosamente entrenados, cuidados en horas de trabajo y descanso y sometidos a un permanente adiestramiento en conocimientos y habilidades....sin mencionar salarios y beneficios ) Promover guías, reglamentos ..son soluciones parciales que no van al fondo del problema  (un destacado colega empleó el término gatopardismo ...) Hace unos dias una compañera relató en esta red la crónica de su enfermedad.... No merece un análisis ponderado? Otro compañero señalo la dificultad para el acceso de tecnologías e insumos en patologías  que necesitan tratamiento urgente...que respuesta merece? Todos los que trabajan en la salud saben muy bien cuales son las fallas latentes del sistema, los agujeritos del queso suizo...pero ¿ Son invitados a denunciarlas? se  pide la denuncia de errores pero no de las condiciones que los inducen Desde hace exactamente 10 años  la seguridad del paciente me ha interesado sobremanera y reconozco que al principio no pude resistir el mensaje que emanaba de los trabajos iniciales...el modelo sistémico, el reporte de errores, la aviación como modelo a seguir... y la luz al final del túnel Años después, como ya mencionamos anteriormente los resultados a nivel mundial se mostraron  decepcionantes : el número de eventos adversos no había disminuido y los responsables médicos y enfermeros seguían enfrentando juicios, represalias y despidos....  ¿ Es hora de cambiar el enfoque? En primer lugar debemos recordar que el modelo sistémico, representado en el archiconocido esquema del queso suizo nació de las investigaciones en la psicología industrial.. Reason, Hollnagel y Rasmussen  se dedicaban  en la prevención del riesgo industrial El modelo sistémico es muy útil en una planta de montaje por ejemplo: si un obrero detecta que no puede colocar una pieza y otro mas y otro mas..hay algo que falla y debe ser investigado para corregir el defecto en la linea El reporte de errores que ha sido y sigue siendo el caballito de batalla en todos los simposios, comisiones etc ha demostrado que no se cumple ni a nivel institucional ni individual... pero es una útil herramienta para prolongar sin soluciones  el problema de fondo. Se han producido cambios significativos y duraderos después del reporte? La confusión de medicamentos y de sondas podría evitarse si la industria cambiara muchas cosas...pero ya se ha dicho que eso es imposible implica mucho costo para los laboratorios. Los temas que se discuten se repiten permanentemente: control de las bacteriemias, reconciliación medicamentosa, errores en cirugía...porque no se ha llegado a solucionar ninguno de ellos cuando hace mas de 10 años están en el tapete y abundan los congresos, los simposios, las comisionesNo descartamos el hecho de que algunos pocos centros han logrado mejorías muy significativas...habría que analizar sus estrategias e imitarlas.