SÁBADO, 6 DE AGOSTO DE 2011
El dolor lumbar: un viejo conocido
El dolor lumbar es una de las consultas más frecuentes que recibe el médico y una de las mayores causas de ausentismo laboral.En su gran mayoría son procesos benignos que se resuelven al cabo de algunas semanas pero esto hace que muchas veces no se detecten algunas señales de alarma (red flags) que indican la necesidad de reconsiderar el caso.
Las dos primeras historias han sido seleccionadas de los archivos de la MPS ya que fueron causa de demandas por malapraxis.Los puntos de interés serán considerados al final del segundo caso
Caso 1
La Sra P una activa mujer de 40 años comenzó a experimentar dolor permanente en la región lumbosacra que si bien no era muy intenso restringía sus ejercicios (era golfista)
Consultó a su médico quien sin examinarla le indicó analgésicos no esteroideos y le aconsejó que volviera a la consulta en dos semanas si no había mejorado. Durante los siguientes tres meses la paciente volvió a consultar cinco veces mas pero viendo a un medico diferente cada vez. En su cuarta visita se quejó de una sensación en el periné
" como anestesiado" y además refirió que el dolor se extendía a ambas piernas. El médico anotó esos síntomas pero tampoco la examinó y la refirió a fisioterapia.
La lista de espera en fisioterapia era muy grande y no pudo ser atendida.
Sus sintomas seguían empeorando y volvió al médico refiriendo anestesia en ambos glúteos y ciática bilateral
.El médico recomendó ejercicios suaves diarios, indicó analgésicos mas potentes y en sus notas dejó constancia que la paciente estaba muy excitada y exageraba sus síntomas.
Dos días más tarde consulta a otro médico relatando incontinencia de orina.Este examina la historia de la paciente, que había tendido cinco partos entre los 20 y los 30 años y atribuye la incontinencia a una debilidad del piso pélvico.
Aconseja ejercicios para mejorar el tono de la musculatura del piso pélvico y la refiere al ginecólogo.
Dos dias mas tarde la paciente es llevada la hospital porque ya no podía caminar y el dolor era insoportable.
En el hospital una R M encuentra una protusión masiva de disco entyre L4 y L5.
Fue operada de urgencia pero la cirugía no fue exitosa: la paciente quedó con daño neurológico permanente y sin poder caminar
La opinión de los expertos
Consideraron excusable el proceder del primer médico ya que si bien no había realizado el examen fisico las indicaciones que había impartido eran aceptables,
No se excusó al resto de los médicos que la habían visto ya que habían desconocido los elementos de alarma que la paciente había estado refiriendo insistentemente y no se habia realizado el examen fisico correspondiente
No se excusó al resto de los médicos que la habían visto ya que habían desconocido los elementos de alarma que la paciente había estado refiriendo insistentemente y no se habia realizado el examen fisico correspondiente
Los expertos señalaron además que una cirugía precoz hubiera tenido mayores posibilidades de éxito,
El caso se cerró con el pago de una fuerte indemnización
El Sr M, cartero de profesión experimentaba dolor desde la región lumbar hacia sus piernas. Consultó a su médico el Dr A quien lo examinó y comprobó que la extensión en ambos miembros inferiores estaba limitada a 45 ª con reflejos presentes
El Dr A hizo diagnóstico de ciática e indicó analgésicos .
Una semana después el paciente que había cambiado de domicilio consulta a un nuevo medico el Dr B diciendo no había podido trabajar a causa del dolor. El Dr B lee en la historia que el paciente había sido diagnosticado como portador de un disco intervertebral patológico pero no le realizó ningún examen físico. En los siguientes cinco meses el paciente fue visto varias veces por el Dr B y su socio el Dr C quienes anotaban los sintomas pero se limitaban a controlar y prescribir su hipertesión arterial-
No se le examinó el sistema neurológico ni el locomotor. En todo este tiempo el paciente fue declarado no apto para el trabajo
Un dia experimentó un dolor sumamente intenso, quedó paralizado por debajo de las rodillas y no podía orinar.
Finalmente fue transferido a una unidad especializada donde la RM mostró una estenosis lumbar congénita con prolapso de un disco intervertebral a nivel de L2.L3
Fue operado pero quedó con importante deficit neurológico
Opinión de los expertos
En este caso las opiniones fueron muy criticas respecto a no efectuar un detallado examen neurológico en un paciente con síntomas bilaterales de ciática ni averiguar transtornos en la sensibilidad ni en la función de los esfínteres.
Las notas eran " extremadamente breves y no hacían alusión al problema de fondo, limitándose a anotar la cifras de PA y la medicación recomendada ".
El paciente recibió una fuerte indeminzación económica.
Puntos de interés
Estas dos historias representan dos ejemplos del sindrome que resulta de la compresión del haz de las raices nerviosas que emergen del final de la médula por debajo de L1
Sindrome de la Cauda Equina.
Esta caracterizado en la forma tipica por intenso dolor lumbosacro, ciática bilateral, anestesia a nivel del periné y glúteos alteraciones esfinterianas y sexuales.
Esta causado por multiples patologías:traumatismos, infeciones, tumores, hernia de disco, espina bifida , estenosis raquídea, últimas etapas de la espondilitis anquilosante asi como puede ser secundario a cirugía, manipulacion de la columna e incluso anestesia raquidea
Se consideran dos formas de presentación clínica
Grupo I (menos del 30 % ) debuta con dolor intenso en la región lumbar, ciática, debilidad muscular, alteraciones en la sensibilidad y esfinterianas en pacientes sin antecedentes de sufrimiento lumbar.
Grupo II ( 70 %) tiene un comienzo insidioso, en paciente que consultan reiteradamente por dolor lumbar.Episodios recurrentes de dolor que aparecen a lo largo de varias semanas o años y presentan debilidad muscular, alteraciones de la sensibilidad y de los esfínteres.
Signos de alarma y las preguntas claves
- Dolor muy intenso con ciática uni o bilateral
- Debilidad de los miembros inferiores
- Trastornos para la marcha
- Alteraciones en la sensibilidad ( ¿siente alguna sensación poco habitual cuando se higieniza en el periné, como siente el roce del papel higiénico?)
- Alteraciones esfinterianas: ha tenido retención o incontinencia de orina ? mueve el intestino como habitualmente?
- Alteraciones en la función sexual
Estas preguntas deben quedar debidamente anotadas en la historia clínica como evidencia de que el médico estaba al tanto de esta patología y buscó efectuar el diagnóstico oportuno
Algunos pacientes pueden omitir mencionar disfunciones esfinterianas o sexuales.
Caso 3
Un hombre de 55 años, fumador intenso de mas de 20 cigarrillos diarios era portador de un sindrome de cauda equina por estenosis del canal raquídeo.
Recibía tratamiento analgésico sintomático pero un dia el dolor fue tan intenso que requirió hospitalización.
Al ingreso se comprobó una PA de 118/76, pulso de 74 y temperatura de 36-8
Sumamente dolorido debía doblarse sobre si mismo para tratar de aliviarse
No se comprobó debilidad muscular, pero los reflejos estaban atenuados bilateralmente y existia disestesia en ambas plantas del pie.Signo de Valleix positivo a la salida del foramen infrapiriforme izauierdo y signo de Lasègue positivo a izquierda.No había trastornos esfinterianos. Se instituyó un tratamiento analgésico con diclofenac
La RM que se hizo el dia después del ingreso mostró un aneurisma sacular de la aorta y el paciente fue transferido al servicio de cirugia con diagnóstico de amenaza de rotura de aneurisma
Comentarios
El aneurisma de la aorta abdominal es frecuente en los adultos entre 65 y 75 años a tal punto que la US Preventing Task Force recomienda la ecografía abdominal preventiva en este grupo etario.
El dolor agudo que resulta de la rotura del aneurisma no es específico
Por otra parte pueden desarrollarse sintomas crónicos durante varios años localizandose el dolor en sitios tan diversos como la región inguinal, el escroto y los glúteos asi como el abdomen y la cadera.En este paciente la estenosis del canal raquideo y los sintomas de dolor radicular estaban orientando hacia otra etiología.
A case o threatened rupture of abdominal aneurysm occurred with intractable low
back pain -Kawamura K, Tahaharu A, Shibuta S
VIERNES, 26 DE AGOSTO DE 2011
Un diagnóstico a recordar
Las dos primeras historias han sido seleccionadas de los archivos de la AHRQ y comentadas por distinguidos especialistas
La última corresponde a un caso que tuvo amplia difusión mediática y que determinó una especial forma de compensación a los familiares
Caso 1- Paciente de 67 años, hipertensa de larga data que consulta por dolor precordial, intenso de varias horas de duración acompañado de angustia
Al examen PA 16/60, pulso 98, RR 15, sin elementos patológicos a la auscultación, no diaforesis
La RX de Tórax es considerada normal, y el ECG no muestra elementos significativos.
Con el diagnóstico de insuficiencia coronaria se traslada a la unidad cardiológica y se solicita el estudio enzimático
Es tratada de entrada con morfina, aspirina y nitroglicerina pero al cabo de unas horas sufre una brusca descompensación con caída de la PA.
Un nuevo ECG no muestra la existencia de un infarto y las enzimas tampoco tienen valores alterados.
En ese momento se revee la RX de tórax que muestra un signo característico de la disección aórtica; la calcificación de la íntima desprendida de la pared arterial.
El eco cardiograma transesofágico muestra claramente la existencia de una disección aórtica
La paciente es llevada de urgencia a block pero fallece antes de ser operada.
Comentarios Dr Mark Graber
( El Dr Graber es uno de mas importantes estudiosos del error diagnóstico en medicina y ha escrito numerosos artículos al respecto, que pueden leerse en Ann Int Medicine)
El diagnóstico inicial de insuficiencia coronaria fue hecho porprevalencia , o sea en base a lo mas frecuente.
A pesar de que la sintomatología no era completa el diagnóstico se mantuvo en la unidad coronaria ,proceso que se conoce como enmarcado ( framing ) .
Se aceptó el diagnóstico previo (anclaje )y además, al descompensarse la paciente se buscaron evidencias que reafirmaran el diagnóstico inicial (nuevo ECG)
Cuando se examinó la RX el staff de la unidad coronaria reconoció el signo radiológico mas importante que se hubiere detectado antes de no haber aceptado el diagnóstico inicial sin reveer los estudios)
Esto ultimo configura una conducta de riesgo que consiste en depositar demasiada confianza en el colega y no ver al paciente sin condicionamientos previos: realizar nueva historia, nuevo examen y nueva lectura de la paraclínica
¿Porqué no fue identificado en la emergencia?
Puede deberse a cualquiera de estos factores:
Falla en la adquisición de las habilidades necesarias: el personal médico no recibió suficiente información durante su entrenamiento
Fallo en el desempeño de las habilidades : se recibió el entrenamiento pero no fue debidamente incorporado
Un caso como este ofrece una importante oportunidad de revisar los errores inherentes al proceso diagnóstico y ponen de manifiesto fallas en el conocimiento o en su correcta aplicación
Caso 2- Una embarazada de 35 años, cursando una gestación de 38 semanas consulta en el servicio de emergencia en la mitad de la noche refiriendo dolor en su pierna izquierda así como un discreto dolor en la región lumbar
El examen físico solo mostraba que la pierna izquierda estaba ligeramente mas fría que la derecha, pero no se encontraron otros elementos, El examen Doppler descartó la existencia de trombosis venosa profunda pero se notó un flujo sanguíneo disminuido en la pierna cuando estaba inclinada hacia la izquierda siendo normal en las demás posiciones.
El examen obstétrico y el monitoreo fetal no mostraron anormalidades.
Después de varias horas de observación la paciente fue dada de alta con diagnóstico de dolor músculo esquelético
En la mañana siguiente el esposo la encuentra muerta en su casa. Una cesárea de urgencia no permitió la sobre vida del niño. La autopsia mostró un aneurisma abdominal roto.
Comentario Drs M. Pearlman y Jeffrey Desmond
La disección aórtica es una condición poco frecuente pero fatal en una mujer en edad genital activa y debe ser tenida en cuenta en pacientes con presentaciones compatibles. Es mas frecuente en pacientes con enfermedad de Marfan, Ehlers Danlos, hipertensión o válvula aórtica bicúspide.Se ha considerado al embarazo como factor de riesgo, ya que la mitad de los casos en mujeres menores de 40 años se habían producido en el curso de un embarazo.
Hay pocos datos sobre la presentación clínica en el embarazo: se ha dicho que la iniciación con dolor agudo es menos frecuente en la mujer pero se sabe que la disección se da especialmente en el ultimo trimestre o al inicio del trabajo de parto.
El 10 % de los pacientes presentan isquemia en un miembro como sintoma inicial cuando la integridad de una de las ramas de la aorta está comprometida. En el caso de esta paciente fue causada posiblemente por disección de la arteria ilíaca o femoralComentario Drs M. Pearlman y Jeffrey Desmond
La disección aórtica es una condición poco frecuente pero fatal en una mujer en edad genital activa y debe ser tenida en cuenta en pacientes con presentaciones compatibles. Es mas frecuente en pacientes con enfermedad de Marfan, Ehlers Danlos, hipertensión o válvula aórtica bicúspide.Se ha considerado al embarazo como factor de riesgo, ya que la mitad de los casos en mujeres menores de 40 años se habían producido en el curso de un embarazo.
Hay pocos datos sobre la presentación clínica en el embarazo: se ha dicho que la iniciación con dolor agudo es menos frecuente en la mujer pero se sabe que la disección se da especialmente en el ultimo trimestre o al inicio del trabajo de parto.
Sin embargo el lugar mas frecuente en las embarazadas está tan solo a pocos cms de la válvula aórtica (75% de los casos)
La hipertensión se asocia en el 25 % al 50 % de los casos.
Este caso plantea la pregunta: en donde es mejor que consulte una embazada? en una unidad obstétrica o en un servicio de emergencia general?
La disponibilidad de consultantes es un factor a tener en cuenta.
Caso 3 Hace pocos años un adolescente de 19 años consultó tres veces en el término de una semana,(una vez a su médico, dos veces al servicio de emergencia del hospital) por dolor en el pecho. Su padre y un tío paterno habían sido operados por aneurisma de aorta. La familia insistió sobre ese hecho pero la respuesta en las tres ocasiones fue de " que era demasiado joven para tener un aneurisma" y el dolor se atribuyó a una pleuritis ya que tenía antecedentes de broncoespasmos
En la ultima consulta fallece.La familia entabla una demanda que se cierra con una compensación económica pero además con un pedido que se concretó: la edición de un video (, que incluye la biografía del paciente ) y una revisión de la patología y presentación clínica de la disección aórtica para ser distribuido al resto de los hospitales . El objetivo es alertar sobre la presentación de esta patología en los pacientes más jóvenes. Es sabido que hay enfermedades genéticas ( Marfan, Ehrler Danlos ) y otras nuevas conocidas mutaciones genéticas que favorecen la aparición de esta patología,
El video puede verse e esta dirección web
http://www.bestcare.org/Tyler
IERNES, 20 DE ENERO DE 2012
Es tan solo un esguince...
Esta historia fue extraída de los archivos de la aseguradora medica MPS
La Sra V una nurse de 42 años diabética pobremente controlada (a pesar de su profesión ) torció su pie derecho al bajar der un escalón
.El tobillo hinchado y algo doloroso la seguía molestando y en la mañana siguiente le pidió a uno de los médicos del hospital donde trabajaba, el Dr A que le diera " una rápida mirada"- a su tobillo.
Este le dijo que se trataba de una luxación de los ligamentos pero no dejó nada documentado por el carácter informal de la consulta que se llevó a cabo en la sala donde ambos trabajaban. Dos días después el edema no había retrocedido , por lo que solicitó al Dr A que le pidiese una RX para descartar una fractura. El estudio fue considerado normal y el dr A insistió en su diagnóstico de luxación.Un mes mas tarde, la Sra V consulta a su medico de cabecera, el Dr B con auto diagnóstico de celulitis ya que persistía el edema y el enrojecimiento. Durante la consulta mencionó que se había hecho una RX sin encontrarse fractura.El Dr B indicó amoxicilina para tratar la presunta celulitis. Una semana después el Dr B la reexamina y no logra encontrar pulsos periféricos bilaterales, por lo que consulta telefónicamente a un cirujano vascular el Dr C . Este le asegura que no se trata de una isquemia aguda y cita a la paciente a su consulta tres semanas mas tarde.En esa ocasión ve las RX, realiza estudios doppler , y la deriva a una clínica de ortopedia.
Casi tres meses después de la lesión inicial la paciente es finalmente vista por un cirujano ortopédico quien clinicamente hace diagnóstico de colapso total del mediotarso del pie ( Colapso de Charcot, ) con mal pronóstico.
LA DEMANDA
Habiéndole asegurado que su lesión no tenía gravedad, la Sra V siguió trabajando y aplicando peso sobre el pie hasta que finalmente se hizo el diagnóstico correcto.
Esta demora causó un retraso muy importante para iniciar el tratamiento adecuado y eficaz. La Sra V demandó a los médicos tratantes.
Opinión de los expertos
Después de un traumatismo menor e incluso desapercibido puede presentarse un daño importante debido a la osteoartropatía de Charcot, proceso destructivo que puede llevar a la pérdida del miembro en pacientes con cualquier tipo de neuropatía y que requiere de diagnóstico y tratamiento precoz
Durante el juicio se comprobó que el Dr A
- no había documentado ninguna de las consultas e
- ignoraba que la paciente era diabética.
La RX mostraba elementos de osteoartropatía neuropática en la articulación mediotarsiana que no había sido reconocida por los Drs A y C
El cirujano vascular fue criticado por no haber reconocido oportunamente la historia y la radiología de la paciente.
El fallo
El caso no pudo ser defendido y se llegó a un acuerdo económico con la paciente
Puntos de interés
- Que un miembro del staff solicite una opinión médica informal es muy frecuente, pero el " darle una miradita" sin tomar una adecuada historia clínica ni documentarla, a veces tratando con problemas médicos complejos ..no disminuye la responsabilidad médica del acto.
- De ser posible evite dar ese tipo de opinión informal con personas cercanas de su entorno personal o profesional
- Es importante conocer los antecedentes clínicos del paciente aun en afecciones aparentemente menores
- Cuando se lee una radiografía no basta con excluir un diagnóstico. El hecho de que no hubiese una fractura no implica que la rx fuera " normal "
- Lesiones graves asociadas al pie de Charcot suelen aparecer después de mínimos traumatismos
- Cualquier persona con neuropatías periféricas que presenten edema y calor en el pie deben ser consideradas como portadores de una osteoartropatia neuropática hasta demostración de lo contrario
Esta afección que fue descrita en 1868 en pacientes con lepra o sífilis es mas frecuente en nuestros días en pacientes diabéticos (0,3 a 7.5 %)con compromiso nervioso periférico.El colapso de la arquitectura del pie de lugar a una deformación característica a la que se puede agregar finalmente ulceras e infección
Al inicio suele presentarse como una ligera inflamación y edema, sin traumatismo aparente en algunos casos. Reconocer esta entidad, (que a veces precozmente puede no tener signos radiológicos ) es importante para establecer un correcto tratamiento: reposo del miembro, evitando la carga del peso sobre el miembro afectado, inmovilización con un yeso.
Despues de tres meses los pacientes ya presentan deformación del pie, pueden aparecer úlceras- En esta etapa las radiografías suelen mostrar formación de quistese subcondrales, fragmentación periarticular y subluxación del pie y tobillos.
Se afectan sobre todo las articulaciones tarsometatársicas , el complejo de Chopart, las articulaciones, del tobillo y subtalares y mas raramente la tuberosidad calcaneana
La fisiopatología de esta afección no es conocida, una teoría sostiene que puede deberse a la acción de repetidos microtraumatismos que determinarían fracturas subcondrales que con la actividad permanente llevarían a fragmentación de la articulación y subluxación. Otra teoría sostiene que la disfunción autonómica asociada a la neuropatia periférica resulta en hiperemia que potencia la reabsorción ósea,fracturas periarticulares y subluxación
lecturas recomendada on line
JU
JUEVES, 8 DE DICIEMBRE DE 2011
Fuego en el quirófano. Segunda parte
Fuego " Interior "
En el blog anterior habíamos descrito la posibilidad de que un fuego afectase al paciente sobre la superficie corporal, debido a la expansión de los gases anestésicos en contacto con una fuente de calor y se propagase por los elementos combustibles vecinos ( gasas, compresas, materiales varios) pero también existe la posibilidad de que el fuego se inicie el interior del organismo.
En la mayor parte de los casos la causa suele ser la misma: el oxígeno entra en contacto con la fuente de calor dentro del organismo- La foto que encabeza esta nota muestra una compresa que tomó fuego durante una cirugía de by pass coronario al romperse una bulla de enfisema cerca del lugar donde se estaba trabajando con electro bisturí. (1)
- La foto de la derecha corresponde a la imagen endoscópica de una fístula bronco esofágica previa a la disección. El bronquio intermedio esta colocado detrás de la fístula . El uso del electrobisturí en este caso provocó en este caso un fuego que fue rápidamente extinguido sin consecuencias.La concentración de oxigeno había sido incrementada en esos momentos por necesidad (2)
- Una complicación excepcional se describió cuando el oxigeno usado para resucitación cardiopulmonar salió al peritoneo a través de una perforación gástrica con resultado fatal. (3)
- Sin embargo no todos los fuegos se inician por la presencia de oxigeno. Desde hace muchas años se sabe que ciertos gases se pueden acumular en el interior del estómago, intestinos y vejiga que al ser abiertos con electrobisturí pueden entrar en combustión.La mayor parte de los casos se produjeron en las pasadas décadas, sobre todo en la cirugía del colon, aunque también se han descrito casos en yeyunostomias, piloromiotomias .Las colonoscopias pueden presentar un riesgo similar por la presencia de gases como el metano. que se veían incrementados con el uso de algunas preparaciones. una revisión de los casos publicados de explosiones en el colon durante procedimientos endoscópicos fue publicado en el Wold Journal of Gastroenterology (Vol13, N 40) del año 2007 .El estudio realizado, en base a la literatura en inglés desde 1952 a 2006 encontró 20 casos de explosiones en el colon,11 casos durante cirugía y nueve casos en colonoscopias. Se produjo perforación en 9 casos y una muerte.El uso del manitol como agente para limpiar el colon aumenta la concentración de metano e hidrógeno, así como el sorbitol .La presencia de restos de materia fecales también aumenta la posibilidad de un accidente.
- Fuego en la cirugía laparoscópica. en el pasado cuando se usaba oxigeno o NO para la insuflación del peritoneo no eran excepcionales los casos de fuego
El uso de C02 disminuye el riesgo siempre y cuando se mantenga la concentración adecuada.La imagen muestra como quedó un trócar después de entrar en combustión debido a un error en la concentración del gas.
La mayor parte de los casos que produjeron quemaduras en la cirugía laparoscópica se han atribuido a fallas en los equipos mas que al error humano, sea por minimas efracciones en los cables, invisibles al ojo humano o por otros fenómenos.
Finalmente hay que mencionar la posibilidad de que el fuego se propague mas allá del campo operatorio. Se han conocido por lo menos dos incidentes que terminaron con la muerte del paciente dentro del block y el quirófano arrasado por las llamas.
Uno de ellos sucedió en China y otro en EEUU.
- 1-Intrathoracic fire during preparation of the leftinternal thoracic artery for coronary artery bypass grafting Martin Friedrich1*, Theodor Tirilomis1, Jan D Schmitto1
- ,2, Aron F Popov1, Suyog A Mokashi2, Marc Hinterthaner1,Gunnar G Hanekop3, Paul Zwaka4, Friedrich A Schoendube1Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:10
- 2-Surgical Field Fire During a Repair o bronchoesophageal FistulaAneesh K. Singla, MD, MPH*, Jason A. Campagna, MD, PhD*, Cameron D. Wright, MD†, and Warren S. Sandberg, MD, PhD*Departments of *Anesthesia and Critical Care, and †Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,Boston, MassachusettsA & A April 2005 vol. 100 no. 41062-10643 Free gas in the peritoneal cavity: the final hazard of diathermy,S E AfifyPostgrad Med J 2002;78:496-497
LUNES, 3 DE OCTUBRE DE 2011
Meningitis-septicemia una patología siempre presente
Errores en el manejo de pacientes con diagnóstico tardío de septicemia-meningitis .
Análisis de casos y comentarios de la MPS UK
En el año1996 un estudio llevado a cabo en Inglaterra demostró que las fallas en la atención de los pacientes con meningitis-septicemia se debían a tres causas :
Resumimos en este articulo algunos de los casos que fueron objeto de reclamos judiciales y las consideraciones de los expertos al respecto.
Caso 3·La médica de un pequeño pueblo recibe la llamada telefónica de la madre de un paciente un niño de 8 meses, refiriendo que está febril, rechaza el alimento y lo encuentra fláccido y muy deprimido.
La médica que esta en el medio de su consulta le pide que lo lleve allí pero la madre contesta que al vivir en una granja alejada no tiene medios de locomoción. Dos horas mas tarde, finalizada la consulta la médica llega a casa del paciente y encuentra que el niño tiene síntomas de meningitis y esta en shock. Lo traslada en su coche hasta el hospital donde es tratado pero fallece días después.
Opinión de los expertos
Fueron muy críticos con la conducta de la médica considerando que la llamada implicaba la gravedad del niño: fiebre, flaccidez, rechazo del alimento.
También fue observada por no haber administrado antibióticos previo al traslado.
Puntos de interés
La mayor parte de los médicos está familiarizado con la presencia de un rash hemorrágico tipicamente asociado a enfermedad meningocóccica.Sin embargo depender de este signo para confirmar el diagnóstico es peligroso por varias razones:
Análisis de casos y comentarios de la MPS UK
En el año1996 un estudio llevado a cabo en Inglaterra demostró que las fallas en la atención de los pacientes con meningitis-septicemia se debían a tres causas :
- falla diagnóstica ( déficit de conocimientos)
- falla asistencial( visita tardía o ausente, falta de seguimiento)
- administración tardía de antibióticos
Resumimos en este articulo algunos de los casos que fueron objeto de reclamos judiciales y las consideraciones de los expertos al respecto.
Caso 1 La madre de 17 años nota que su hijo de un mes presenta movimientos anormales en la mano izquierda por lo que consulta en la emergencia de un hospital
Es dejado en observación y el médico no encuentra nada anormal en el examen realizado por lo que es dado de alta. Horas más tarde vuelve a consultar porque el niño está febril, rechaza el alimento y los movimientos, que no sabe describir adecuadamente han vuelto a aparecer. Es nuevamente vista por el médico quien indica algunos exámenes y la cita para policlinica de control. Escribe en la historia clinica: "madre adolescente, muy nerviosa "
Al dia siguiente el niño ingresa a pediatría donde se hace diagnóstico de meningitis aguda bacteriana.
Sobrevive pero queda con déficit neurológico permanente
Es dejado en observación y el médico no encuentra nada anormal en el examen realizado por lo que es dado de alta. Horas más tarde vuelve a consultar porque el niño está febril, rechaza el alimento y los movimientos, que no sabe describir adecuadamente han vuelto a aparecer. Es nuevamente vista por el médico quien indica algunos exámenes y la cita para policlinica de control. Escribe en la historia clinica: "madre adolescente, muy nerviosa "
Al dia siguiente el niño ingresa a pediatría donde se hace diagnóstico de meningitis aguda bacteriana.
Sobrevive pero queda con déficit neurológico permanente
Opinión de los expertos
- Los movimientos anormales que describía la madre debieron alertar al médico. Si una madre insiste en que hay algo anormal con el niño muy posiblemente tenga razón
- El alta al niño cuando reconsultó con estado febril se consideró indefendible .Por las razones mencionadas anteriormente debe excluirse la meningitis en un lactante febril, con un llanto característico y movimientos anormales.
Caso 2 Una lactante de 4 meses estaba siendo tratada por sindrome febril e infección respiratoria alta cuando presenta un emperoramiento de su estado general:temperatura de 39 º, vómitos , aparición de llanto intenso,y flexión de miembros inferiores sobre el abdomen.
Fue vista por el médico de urgencia quien vió por las notas del médico tratante que la niña estaba siendo tratada por cuadro febril, no encontró signos meníngeos e indicó paracetamol y liquidos. Consultado telefónicamente el pediatra tratante al dia siguiente no volvió a visitarla manifestando estar de acuerdo con el médico de urgencia, Al dia siguiente la niña fue trasladada por sus padres al hospital donde se comprobó meningitis neumocóccica . Falleció poco después.
Opinión de los expertos
- El niño llevaba dias sin mejorar su estado febril y su estado se estaba deteriorando
- Hubiera sido necesario reevaluar al paciente para detectar la causa de la fiebre con o sin un foco evidente de infección:muchas afecciones corrientes suelen ser prodromos de meningitis de manera que el diagnóstico inicial debe ser examinado-
- El exceso de confianza en él suele ser la causa de un diagnóstico tardío
- No se encontró excusa para el médico de urgencia que no interpretó adecuadamente el empeoramiento del paciente. La ausencia de síntomas clásicos de meningitis en un niño con fiebre alta, llanto agudo, vómitos e irritabilidad no la excluyen.
- El médico tratante debió haber visitado al paciente sabiendo que la situacion clinica habia empeorado.
La médica que esta en el medio de su consulta le pide que lo lleve allí pero la madre contesta que al vivir en una granja alejada no tiene medios de locomoción. Dos horas mas tarde, finalizada la consulta la médica llega a casa del paciente y encuentra que el niño tiene síntomas de meningitis y esta en shock. Lo traslada en su coche hasta el hospital donde es tratado pero fallece días después.
Opinión de los expertos
Fueron muy críticos con la conducta de la médica considerando que la llamada implicaba la gravedad del niño: fiebre, flaccidez, rechazo del alimento.
También fue observada por no haber administrado antibióticos previo al traslado.
Puntos de interés
La rápida evolución de la meningitis-septicemia requiere un diagnóstico y tratamiento precoces.Lamentablemente
los síntomas y signos en las primeras etapas son a menudo sutiles y difíciles de diferenciar de afecciones comunes sobre todo en niños pequeños. Muy a menudo el médico se siente tranquilo ante la falta de los síntomas clásicos de la enfermedad lo que deriva a su vez a un pobre seguimiento y a demora en instituir tratamiento antibiótico,siendo que la demora aun mínima
tiene un impacto importante en la evolución
Los niños menores de dos años muy pocas veces presentan fotofobia o rigidez de cuello adquiriendo mayor importancia las alteraciones de la conciencia y cambios en la conducta, rechazo del alimento, vómitos,irritabilidad y la aparición de un llanto agudo y quejoso. La rigidez de cuello se encontró solo en 10 a 15 % de menores de 3 meses y la fontanela abombante en el 15 %
tiene un impacto importante en la evolución
Los niños menores de dos años muy pocas veces presentan fotofobia o rigidez de cuello adquiriendo mayor importancia las alteraciones de la conciencia y cambios en la conducta, rechazo del alimento, vómitos,irritabilidad y la aparición de un llanto agudo y quejoso. La rigidez de cuello se encontró solo en 10 a 15 % de menores de 3 meses y la fontanela abombante en el 15 %
- Se presenta sólo en la mitad de los casos, puede ser mínimo y sobre todo adquiere su caracter de púrpura en etapas tardías pudiendo sobre todo al inicio desaparecer por la presión y ser malinterpretado como picaduras de insectos
- Puede ser muy escaso apareciendo una o dos manchas que pueden ser difíciles de encontrar sobre todo si el paciente tiene piel oscura
Por lo tanto cuando se examina en busca de lesiones cutáneas hay que examinar cuidadosamente todo el cuerpo, ya que opuede verse en cualquier sitio.
Especial atención merecen los lugares donde se puede ejercer presión p ej por la ropa.
En los lactantes hay que reparar en otros elementos:
- Nivel de la conciencia: están alertas,responden a la voz, al dolor, no responden.
- Conducta: características del llanto, reacción a los padres, los siguen con la mirada? los intentos para calmarlos los irritan mas aun?
- Sueño: es dificil despertarlo, está letargico o somnoliento?
- Agitación:esta inquieto, agitado, irritable?
Caso 4 El médico es llamado al domicilio de una joven de 17 años que presenta fiebre alta, cefaleas, dolor y temblor en los miembros inferiores . Recomienda antitérmicos y analgésicos pero no hace un diagnóstico del caso. Cuatro horas más tarde la familia vuelve a consultar porque la paciente presenta " machucones " en las piernas y sigue muy dolorida Una hora despues es vista por otro médico e ingresada al hospital con diagnóstico de meningitis
Alli se demora mas de una hora en administrarle antibióticos a la espera de la confirmacion del diagnóstico
La joven sobrevivío pero los miembros inferiores debieron ser amputados
Opinión de los expertos
- El primer médico debió haber examinado mas atentamente a la paciente: cefaleas. fiebre y dolores en los miembros debieron alertarle
- El segundo médico si bien reconoció el cuadro estuvo omiso en no administrar antibióticos intra venosos o intramusculares
- El médico del hospital no siguió los protocolos establecidos de adminstración precoz de antibióticos
En niños mayores y adultos la cefalea intensa es muy frecuente, y si bien la rigidez de cuello y la fotofobia
suelen asociarse, su ausencia no puede descartar la meningitis.Un estudio prospectivo del año 2002 sobre 217 pacientes encontró que solo 24 de 80 pacientes con meningitis confirmada presentaba rigidez de cuello la que estaba presente en 69 de los 217 pacientes que no presentaban la enfermedad-
El signo de Kerning era igualmente un pobre predictor con una sensibilidad del 5% y una especificidad del 95%
El signo de Kerning era igualmente un pobre predictor con una sensibilidad del 5% y una especificidad del 95%
Mas de la mitad de las personas con meningitis presentan simultáneamente septicemia, un 30 % fiebre y septicemia y el 15 % solo meningitis.
Dado que frecuentemente se piensa que se presentan siempre asociadas la ausencia de signos de una puede dar la falsa seguridad de la ausencia de la otra.
Un paciente con septicemia sin meningitis puede no presentar los síntomas meníngeos clásicos
Los síntomas que deben alertar la existencia de una septicemia meningocócica dDado que frecuentemente se piensa que se presentan siempre asociadas la ausencia de signos de una puede dar la falsa seguridad de la ausencia de la otra.
Un paciente con septicemia sin meningitis puede no presentar los síntomas meníngeos clásicos
eben buscarse en dos territorios diferentes : cardiovascular y neurológico, y si bien algunos de los síntomas son comunes a ambos muchos otros son diferentes.
Lamentablemente signos como el rash hemorragico suelen aparecer cuando la enfermedad está avanzada
- el rash al inicio puede confundirse con una erupcion maculopapulosa pero suele aparecer en las primeras 24 horas a diferencia de las enfermdades virales que tiene un mas prolongado prodomos
- Temblores :los movimien tos súbitos en un niño que no pueden ser detenidos voluntariamente y duran entre 10 y 20 minutos son indicadores de sepsis
- El dolor muscular importante aun es ausencia de hipertermia notoria en la espalda, cuello o extremidades es indicador de bacteriemia. Cuando se presenta en el muslo puede ser interpretado como ciatica en el adulto o fractura en el niño.
- Prestar especial atención a un dolor inexplicable en un paciente febril, en torax o abdomen
- Vómitos, sobre todo sin estar asociados a diarrea
- Rápida progresión de la enfermedad en las 24-48 horas
- Signos de insuficiencia circulatoria : debe buscarse pulso, presión, tiempo de revascularización capilar, color de manos y dedos, estado de las venas , pulso central y periférico, diuresis
- Las recomendaciones indican que el tratamiento debe iniciarse dentro de los 30 minutos después de hecho el diagnóstico y tomadas las muestras )
- La meningitis bacteriana es una emergencia , el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o complicaciones en los que sobreviven
LUNES, 12 DE SEPTIEMBRE DE 2011
Reclamos judiciales a propósito del consentimiento informado
El consentimiento informado que se obtiene habitualmente ante la ejecución de maniobras invasivas no debe ser omitido ante tratamientos médicos, como se puede apreciar en la siguiente historia
Caso 1 (Historia extraída del análisis de casos que fueron a juicio Crico-Harvard )
Una paciente de 53 años portadora de poliartritis crónica reumatoidea consulta a una policlínica especializada buscando alivio al dolor en aumento de sus manos y rodillas
Tenía el antecedente de una colitis ulcerosa en remisión desde hacía años tratada en su oportunidad con prednisona.
La paciente había tenido mala experiencia con varias drogas ( alergias y otros hechos adversos ) por lo que su médico indicó prednisona y drogas no esteroideas para ser tomadas a demanda según la intensidad del dolor.
La paciente había tenido mala experiencia con varias drogas ( alergias y otros hechos adversos ) por lo que su médico indicó prednisona y drogas no esteroideas para ser tomadas a demanda según la intensidad del dolor.
En los meses siguientes la paciente mejoró con la prednisona pero su médico estaba preocupado por la manera en que tomaba la medicación:admitía que a veces doblaba la dosis de prednisona y tomaba dosis extra de analgésicos no esteroideos.
El médico discutió esto con la paciente y ordenó bajar la dosis de prednisona.
Un año después de la primera consulta la paciente ingresó al hospital por sangrado digestivo alto provocado por ulceraciones gástricas, severa osteoporosis con fracturas vertebrales y cataratas oculares .
Debió pasar un largo tiempo hospitalizada y en terapia de rehabilitación
Reclamo
La paciente inició juicio hacia su médico alegando la falta de consentimiento informado para su tratamiento expresando que nunca se le había informado de los riesgos vinculados a la ingesta prolongada de corticoides. En la historia clínica no se había documentado la discusión sobre las consecuencias de la medicación ni se encontró consentimiento informado.El testimonio basado en la memoria del médico fue considerado insuficiente.
Sentencia
Se falló a favor de la paciente quien recibió una indemnización estimada como intermedia (Entre 100.000 y 500.000 dólares )
Puntos de vista legales
- No quedó claro si cuando la paciente admitió que variaba las dosis de medicamentos el médico le advirtió los riesgos que eso implicaba así como de las interacciones con otras drogas que tomaba, habiendo debido ser instruida de no tomar aspirinas.
- Tampoco se encontró evidencia de intentos de monitorear al paciente en intervalos apropiados.
- Comentarios
- El diálogo médico-paciente respecto a los riesgos , beneficios y alternativas a un tratamiento propuesto son de gran importancia cuando hay riesgos concretos en una terapia a largo plazo.
- El médico debe tener una discusión muy completa con el paciente respecto a la medicación que va a recibir, incluso si es una que ya había tomado.
- Es conveniente que se le administre material escrito para llevar a su casa.
- La documentación es vital para defender un caso: los registros de la memoria no son válidos ante la corte.
- No quedó registrada la discusión del médico con la paciente cuando esta admitió que variaba las dosis, ni se documentó la explicación respecto a la gravedad de los efectos secundarios.
- La constancia escrita en la historia acerca del cumplimiento antojadizo de la medicación por parte de la paciente así como el consignar que se le habían explicado las consecuencias podía haber ayudado a defender al médico.
Caso 2. (Historia extraida de los archivos de la MPS)
El Dr J es un prominente cirujano plástico que trabaja en el sector privado en Inglaterra y que se precia de dar información precisa y detallada a sus pacientes,
Por eso se sintió muy sorprendido al recibir un reclamo por una abdominoplastia efectuada tres años atrás y que aparentemente había dejado satisfecha a la paciente.
La paciente una señora de 45 años y elevado nivel cultural sostenía que había recibido un tratamiento por debajo de lo esperable y que tenía una cicatriz muy evidente y desagradable.
El experto legal que defendía al médico comprobó la existencia del consentimiento pero no encontró en él detallada información sobre las posibles complicaciones , lo que hacía el caso difícil de defender.
El médico se acompañaba siempre de una nurse chaperona y fue el personal de enfermería quien declaró que los pacientes recibían del médico una detallada información,
consistente y metódica "rayana en la pedantería"
Declararon que el médico explicaba la naturaleza de la intervención, las complicaciones e incluso marcaba son su dedo el lugar y tamaño de las cicatrices. Agregaron que además dedicaba una entrevista previa de mas de 20 minutos para que los pacientes expusieran sus dudas antes de la cirugía.
Fallo
Al no haber constancia escrita en la historia la defensa logró un acuerdo extrajudicial por el cual la paciente recibió 14.000 libras esterlinas en concepto de reembolso de los gastos de la intervención y de los gastos legales en que había incurrido.
Puntos de interés
Gracias a un trabajo detectivesco se logró mantener los gastos en un nivel mínimo
Si el médico hubiese documentado la conversación sostenida en el pre operatorio o hubiese administrado un folleto explicativo la defensa hubiera sido mas fácil
Es importante que se proporcionen materiales escritos suministrados y actualizados por las autoridades competentes respecto a los procedimientos a realizarse.
Los cirujanos plásticos están particularmente expuestos en cuanto a las expectativas a veces poco realistas de los pacientes.
Caso 3 (Historia extraida de los archivos de la MPS
El paciente de 30 años sufría de hiperhidrosis facial y palmar desde los 14 años, y a pesar de haber probado diversos medicamentos y un tratamiento de psicoterapia no encontraba remedio.
Buscando en internet encontró un tratamiento que le pareció valioso:la simpaticectomía y solicitó a su médico lo refiriese a un especialista .
Este estuvo de acuerdo en realizar una simpaticectomía endoscópica transtorácica y a pesar de que el paciente aducía estar suficientemente informado por los datos obtenidos en internet el cirujano insistió en los riesgos y complicaciones de la cirugía haciendo hincapié en la posibilidad de la aparición de sudoración complementaria. Le dio un folleto explicativo y le pidió que lo llamara por teléfono para aclarar cualquier duda todo lo cual quedó registrado en la historia clínica.Agregó una nota dirigida al paciente y a su médico general en la que detallaba los riesgos y consecuencias de la intervención.
La cirugía se realizó sin incidentes y el paciente fue dado de alta el mismo día-
Meses mas tarde si bien la hiperhidrosis facial y palmar se habían resuelto la hiperhidrosis compensatoria era de tal intensidad en tronco y regiones inguinales que el paciente debia cambiarse de ropa varias veces al día. Profundamente deprimido, incapaz de trabajar y de llevar una vida social lamentó haberse operado.y entabló una demanda a su cirujano.
Cuando los abogados defensores del paciente se encontraron con toda la documentación aportada por el cirujano ( y que incluía la carta dirigida al paciente y a su médico) desecharon el caso.
Puntos de interés
- El paciente " bien informado" a través de internet es un fenómeno frecuente en estos días . Muchas veces conciben expectativas poco realísticas sobre los resultados
- No hay que descansarse en la información que dicen haber obtenido y proporcionar y documentar la que el médico ofrece.
SÁBADO, 5 DE NOVIEMBRE DE 2011
Una grave y poco conocida complicación: la pérdida postoperatoria de la visión
La historia que presentamos a continuación pertenece al archivo de la AHRQ y fue comentada por la Dra Lorri Lee Profesora de Anestesia de la Universidad de Washington Seattle y complementada con la exposicion que la Dra Lee realizó en el Congreso Mexicano de Anestesiología , publicada en setiembre de 2011
El trauma periorbiotal que está presente implica presión del globo ocular como etiología. Algunos de los casos primeramente descriptos en los años 50 se produjeron con el uso de cabezales en foma de herradura que determinaban aumento de la compresión ocular” o “Hollenhorst syndrome,” por el oftalmólogo que lo describió inicialmente.
La isquemia del nervio óptico (ION) se diferencia de acuerdo a la ubicación en el nervio
AION: en la cabeza del nervio optico cuando ingresa al globo ocular
PION : despues de la entrada, hacia el quiasma óptico.
En estos casos las lesiones van desde la presencia de escotomas, disminución del campo visual hasta la pérdida total de la visión
PION se asocia mas en las cirugías en que hay gran congestión venosa en la cabeza, como la cirugía de columna en posición prona o la cirugía bilateral del cuello y la cabeza.
Se manifiesta inmediatamente al despertar de la anestesia.
AION se ve mas frecuentemente en los by passes cardíacos y en otros casos como procedimientos vasculares en la posicion supina.
Suele presentarse unos dias después de la cirugía.
La mayor parte e los expertos consideran que las lesiones del nervio òptico estan relacionadas al grado de edema y congestión venosa alrededor del nervio optico en una cirugía prolongada y que recibe cantidad de fluidos.
Recientemente se han registrado tres casos de ION despues de cirugia robótica de la próstata . Se atribuyen a la prolongada duración del procedimiento(mas de 9 horas) y a la posicion en Trendelemburg de los pacientes
La paciente de 36 años , sin antecedentes significativos fue sometida a una nefrectomía derecha que se llevó a cabo en decúbito lateral izquierdo.
La intervención se desarrolló sin incidentes, sin pérdida de sangre y con valores mantenidos de presión arterial.
Inmediatamente después de la cirugía la paciente se quejó de visión borrosa en el ojo izquierdo, lo que se atribuyó al uso de una pomada aplicada durante la cirugía, por lo que no se hicieron otros estudios. Dos semanas más tarde, la paciente refiere pérdida de la visión en el ojo izquierdo. El oftalmólogo que la ve comprueba que presenta isquemia de la retina, secundaria a la cirugía. Tres meses más tarde la paciente no ha recuperado la visión de ese ojo.
Comentario- Este caso ilustra la insidiosa y sorpresiva naturaleza de la pérdida de visión postoperatoria (PVP) que puede presentarse en personas jóvenes y relativamente sanas en cirugías que han cursado sin incidentes ni variaciones hemodinámicas significativas.Si bien se estima que su incidencia es baja (1/60.000 casos) estas cifras aumentan en proporción de 1 /500 pacientes en cirugía de columna en posición prona y 1/ 60 en cirugía de by pass cardíacocardíaca y en cirugías de cabeza y cuello ´
La pérdida de la visión postoperatoria es un evento catastrófico para el médico y el paciente y hace veinte años se atribuía exclusivamente a que el anestesista no había vigilado la presión ejercida sobre los globos oculares.
A fines de los años 90 la American Society of Anesthesiologists (ASA) ante el número creciente de estos casos creó el registro de casos de PVP. (ASA POVL Registry ) sobre todo los asociados a cirugía de la columna.El registro ubicaba los casos de pérdida de la visión que aparecían en las dos semanas siguientes a la cirugía .
Basandose estudios de anestesistas, oftálmologos y cirujanos se supo que las causa más frecuente de perdida de la visión lo constituye la neuropatia isquemica (ION) que no es producida por la presión ocular
Sin embargo no se ha avanzado mucho es determinar su causa, prevención o tratamiento. Se han invocado múltliples factores como volumen y calidad de los fluidos administrados , hipotensión, anemia ,enfermedades vasculares preexistentes pero no haya evidencias concluyentes al respecto.
Las cuatro causas de pérdida de la visión son
- Oclusion de la arteria de la retina CRAO:central retinal artery occlusion
- Isquemia anterior del nervio óptico (anterior ischemic optic neuropathy (AION);
- Neuropatia optica isquemica posterior (posterior ischemic optic neuropathy (PION);
- Ceguera cortical cortical blindness.
La oclusion de la arteria de la retina determina generalmente la pérdida permanente de la visión.
Los factores responsables en este caso incluyen la compresión del globo ocular, embolias hipotensión arterial , congestión venosa o arteritis
El trauma periorbiotal que está presente implica presión del globo ocular como etiología. Algunos de los casos primeramente descriptos en los años 50 se produjeron con el uso de cabezales en foma de herradura que determinaban aumento de la compresión ocular” o “Hollenhorst syndrome,” por el oftalmólogo que lo describió inicialmente.
El fondo de ojo muestra una mancha roja característica en la mácula y una retina pálida e hinchada.
CRAO se encontró solamente en 10 de los 93 casos asociados a cirugía de la columna en el registro. La etiología mas frecuente era la compresión ocular a menudo asociada a oftalmoplegia, hematomas, edema facial pronunciado o proptosis.), Todos los casos de CRAO era unilaterales lo que reafirma la posible etiologia de la compresión ocular por caida de la cabeza hacia un lado.
Se sugiere el empleo de los suspensores de Mayfield ( en la foto) y el meticuloso control de la posición de la cabeza y los ojos.
La isquemia del nervio óptico (ION) se diferencia de acuerdo a la ubicación en el nervioAION: en la cabeza del nervio optico cuando ingresa al globo ocular
PION : despues de la entrada, hacia el quiasma óptico.
En estos casos las lesiones van desde la presencia de escotomas, disminución del campo visual hasta la pérdida total de la visión
PION se asocia mas en las cirugías en que hay gran congestión venosa en la cabeza, como la cirugía de columna en posición prona o la cirugía bilateral del cuello y la cabeza.
Se manifiesta inmediatamente al despertar de la anestesia.
AION se ve mas frecuentemente en los by passes cardíacos y en otros casos como procedimientos vasculares en la posicion supina.
Suele presentarse unos dias después de la cirugía.
La mayor parte e los expertos consideran que las lesiones del nervio òptico estan relacionadas al grado de edema y congestión venosa alrededor del nervio optico en una cirugía prolongada y que recibe cantidad de fluidos.
la edad media de los pacientes que fueron operados de la columna era de 50 ± 14 años, el más joven tenía 16 años.Las tres cuartas partes eran hombres y la obesidad estaba presente en el53% de los casos.La existencia de ION en niños y adultos jovenes y sanos agrega mas confusion a la busqueda de una factor etiológico común.
Ceguera cortical
Es mas frecuente en los niños operados de la columna y generalmente se asocia a casos de hipotensión extrema como para cardíaco u procedimientos de bypass, pero a diferencia de las otras patologías es la que tiene mejores chances de mejorar
Ceguera cortical
Es mas frecuente en los niños operados de la columna y generalmente se asocia a casos de hipotensión extrema como para cardíaco u procedimientos de bypass, pero a diferencia de las otras patologías es la que tiene mejores chances de mejorar
Recientemente se han registrado tres casos de ION despues de cirugia robótica de la próstata . Se atribuyen a la prolongada duración del procedimiento(mas de 9 horas) y a la posicion en Trendelemburg de los pacientes
LUNES, 28 DE NOVIEMBRE DE 2011
Fuego en el campo operatorio-primera parte
Fuego Externo
Historias extraídas de diferentes fuentes.
Historias extraídas de diferentes fuentes.
Caso 1 Una paciente de 35 años es intervenida para resección de dos pequeños queloides en el lóbulo de la oreja.Está previsto el uso del electrobisturí durante el procedimiento.
La paciente es preparada, ( desinfección de piel y colocación de campos ) y se administra oxigeno con máscara a 10 litros por minuto, el circuito el oxigeno está sobre el pecho de la paciente.
La paciente es preparada, ( desinfección de piel y colocación de campos ) y se administra oxigeno con máscara a 10 litros por minuto, el circuito el oxigeno está sobre el pecho de la paciente.
El cirujano inyecta la anestesia local mientras que el anestesista administra drogas para la sedación. El cirujano y la instrumentista cubren el cuerpo de la paciente con campos. Al dar vuelta la cabeza de la paciente se abre un espacio en los campos bajo el cuello que coincide con el empleo del electrobisturí por parte del cirujano. Se produce un incendio, que si bien fue extinguido con agua estéril produjo severas quemaduras en cara , cuello y tronco de la paciente. Recibió 14 cirugías reparadoras pero quedó definitivamente desfigurada.
Caso 2- Una paciente. internada en CTI por diversas complicaciones requiera una traqueotomía. El bisturí eléctrico entra en contacto con el alcohol aun húmedo de la desinfección previa de la piel y se produce un fuego que determina severas quemaduras de cara, cuello y tórax.La infección subsiguiente de estas quemaduras, sumada a otros problemas inciden en su fallecimientoLa opinión de los expertos respecto a estos casos:
- La combinación de un ambiente rico en O2, una fuente de calor, material inflamable en el mismo lugar y al mismo tiempo representa un accidente esperando su turno. No es extraño encontrar en las salas de operaciones pacientes que reciben concentraciones elevadas de 02 mientras se están usando lasers, electrocauterios, tubos traqueales de plástico, campos de papel etc.
- Los anestesistas llevados a juicio encuentran poca justificación para usar concentraciones y flujo altas de 02 en el momento del fuego " Porque así lo hago siempre" no es una excusa aceptada
- Si está usando varios litros de 02 por máscara o cánula nasal cuando un cirujano usa un Bovie en la cara deberá explicar porque no discontinuó temporalmente el oxígeno mientras estaba en uso el artefacto eléctrico.
- Del mismo modo el cirujano debe alertar al anestesista cuando va a ejecutar esa maniobra. Debe recordarse que el oxígeno suele depositarse bajo los campos y no se disipa de inmediato.
- La comunicación entre los integrantes del equipo y la conciencia de que puede suceder este incidente no pueden omitirse
El triángulo de fuego está constituido por1- Calor: electrobisturí, argon beam, laser, scialiticas
2-Combustibles: campos, parafina alcohol,soluciones de desinfección, material de plastico, y de goma
3-Oxigeno a concentración mayor de 21 % Oxido nitroso
Recordar que el O2 es mas pesado que el aire y tiende a depositarse en el campo quirúrgico.
Algunos factores del paciente lo hacen especialmente susceptible, tal como el lanugo del recién nacido que representa un elemento altamente combustible y está en toda su superficie corporal
Si bien en épocas pasadas, el uso del éter en sala de operaciones representaba un riesgo bien conocido, la posibilidad de que se desencadenase fuego en el campo operatorio era una eventualidad desconocida en el año 2004 por el 61 % de los médicos internos en EEUU .
Sin embargo un año antes la Joint Commission había emitido un alerta al respecto considerándolo un hecho centinela.
Se estima que unos 600 casos anuales son conocidos en EEUU, de los cuales 20 o 30 resultan con daños graves para el paciente.Sin embargo al no ser en muchas estados dla denuncia obligatoria se considera que la cifra debe ser mayor. Muchos casos llegaron a la prensa donde se hacía especial enfásis en las muertes y secuelas de estos pacientes: severas quemaduras faciales que dejaban secuelas definitivas, muchas de ellas en mujeres jóvenes que se habían sometido a cirugías menores de cara y cuello.
Se estima que unos 600 casos anuales son conocidos en EEUU, de los cuales 20 o 30 resultan con daños graves para el paciente.Sin embargo al no ser en muchas estados dla denuncia obligatoria se considera que la cifra debe ser mayor. Muchos casos llegaron a la prensa donde se hacía especial enfásis en las muertes y secuelas de estos pacientes: severas quemaduras faciales que dejaban secuelas definitivas, muchas de ellas en mujeres jóvenes que se habían sometido a cirugías menores de cara y cuello.
Fuego en la vía respiratoria
Caso1-Mientras realizaba una traqueotomía el cirujano, que estaba usando electrocauterio vió una llamarada en el sitio de la incisión que trató de extinguir con una gasa seca mientras el ayudante arrojaba suero y colocaba compresas húmedas. Se retiró el tubo traqueal que estaba ennegrecido en su parte distal. La piel estaba intacta y una broncoscopia no mostró lesiones.
Esta es una complicación conocida desde tiempo atrás por los otorrinolarongólogos Una revisión hecha en Inglaterra en el año 2001 (Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 376-380 ) registra 15 casos desde 1987, con 2 muertes y 7 quemaduras de diferente entidad. De acuerdo a ECRI el 21% de los fuegos quirúrgicos se dan en la vía aérea.Es especialmente riesgoso el uso de electrobisturí u otras fuentes de calor en una zona donde se concentran los gases anestésicos
En San Jose Medical Center California un niño de 8 años que era sometido a una amigdalectomía sufrió quemaduras de la vía aérea, que comprometieron todo el árbol respiratorio, tráquea, bronquios y pulmones.
Especial atención requiere el uso del laser que implica el uso de una fibra diseñada apropiadamente y el uso por muy cortos periodos del oxigeno(60 segundos ),
Se han descripto por lo menos 6 casos hasta el año 2006 de graves quemaduras durante cirugía mediante broncoscopía con laser.
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