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PRIMUM NON NOCERE = ANTE TODO , ES NO HACER DAÑO

Me surgió la idea de hacer este blog a raíz de lo acaecido con mi hijo Rodrigo Aguirre Camblor, el menor de 7 hermanos.Rodrigo fue víctima de un homicidio provocado por un gravísimo error al que perfectamente se podría llamar "HORROR", de parte de un equipo médico de ocho personas dentro de un quirófano de la Asociación Española de Socorros Mutuos - "La española" - en Montevideo, Uruguay

Durante una operación menor que duraría 20 minutos y a la que se le aplicaría anestesia local potenciada resultó ser una cirugia desbordada del tiempo previsto.

Lo curioso es que en este equipo de profesionales nadie monitoreó ni siquiera en forma clinica, como estaba reaccionando el paciente. CIRUGÍA SEGURA , SALVA VIDA.

EL EQUIPO QURURIGICO EN SU TOTALIDAD.

No aplicaron el principio de Lex Artis (Arte de curar).


LaMed
icina es una mezcla de ARTE, CIENCIA, AMOR, LE AGREGARIA TAMBIEN SENTIDO COMÚN.

Por esta catàstrofe, es que desde ese entonces quisiera en una primera etapa poder lograr concientizar a las personas que trabajan en la Medicina, ya que su labor principal es CUIDAR LA VIDA de los pacientes que se ponen en sus manos. En un futuro pienso crear algún tipo de Asociación, que vele por los derechos de las personas para poder tener plena confianza en el Sistema de Salud. Planificar una lucha contra el error médico exige reconocerlo y de esta forma buscar los medios para evitarlo. Lo más importante es reconocer la VERDAD, es la única manera por la que, reflexión mediante, no vuelva a suceder jamás.

jueves, 21 de mayo de 2015

BRILLANTE ARTICULO DE LA DRA EDITA FALCO




Respondiendo al comentario de la Dra Marizul Barrales

Es una excelente observación( que ibamos a comentar a posteriori ...pero ahi va!)
El mero hecho de concurrir a una consulta medica,sobre todo si no se trata de algo banal, produce preocupación, ansiedad al paciente, independientemente de su nivel cultural
Un estudio hecho hace algunos años tratando de averiguar porque los pacientes no cumplían con la medicacion encontró ,entre otros factores que las instrucciones verbales se borran de la memoria con gran facilidad por tensión e intimidación ( no se animan a pedir mayores explicaciones,
Tambien se da el fenómeno de que cuanto mas se diga mas pronto se olvidara,
Y esto cuenta para todo tipo de pacientes, incluso para los mas inteligentes,
Lo mismo se puede decir de lo que sucede cuando se procede a solicitar el consentimiento ..el receptor no esta en condiciones de asimilar lo que se dice.

Y no nos olvidemos cuando se procede a dar informacion a los familiares de malas noticias...solo se quiere oir lo positivo.es una experiencia que todos hemos vivido..el familiar que se aferra a una palabra suelta o interpreta a su manera..
Las emociones juegan por supuesto un papel muy importante en asimilar la informacion.
Pero otros factores, que aun esperan ser investigados en profundidad
En paises que reciben inmigrantes de muchas diferentes se han dado situaciones conflictivas en la interpretacion de la narrativa.
Tan es asi que hay diccionarios para que un medico norteamericano se aproxime a lo que significa en inglés una expresión "como ataque de nervios."
Sin llegar a esos extremos la comunicación nacional tambien tiene fallas en las que el paciente expresa algo que interpretamos mal y viceversa
.Mas alla del clásico " empacho" que puede significar inapetencia, vómito, diarrea, constipación, distensión abdominal hay expresiones que son propias de un microambiente cultural, a veces solo manejado en el ambito familiar, creencias incorporadas firmemente y que llegamos a conocer. accidentalmente como que los problemas renales se deben al estreñimiento, o que las ojeras son causadas por probelmas en la vejiga... infinidad de fantasias que se mezclan en el relato del paciente y que nosotros pasamos por alto , posiblemente decepcionándolo.
Las experiencias previas tambien condicionan la comunicación,
Un ejemplo que vivi y ya relate alguna vez: la madre de un lactante posible portador de un sindrome pilorico se negaba con furia( si furia) a la indicacion de colocar una sonda nasogástrica al pequeño.No hubo manera de convencerla..luegoe recorde alguna frase suelta que me lllevó a entender lo que pasaba..la palabra sonda equivalia al sufrimiento de su padre que operado de la prostata habría padecido la colocacion de una sonda vesical..
¿Tendriamos que preguntar..que es para usted una sonda? una inyección? una radiografía?.A veces pienso que al estar en el ambito de la ciencia dejamos de pertenecer al comun de los mortales e ignoramos olimpicamente la existencia de una medicina popular paralela, llena de simbolos, significados y misterios que no conocemos... y que muy posiblemente contribuyan al exito que tienen los falsos medicos.que de tanto en tanto aparecen y las llamadas sandoras o curanderas.
Hablan el mismo idioma de los pacientes.
Y por ultimo. los terminos medicos que empleamos con naturalidad muchas veces no son comprendidos...Un pediatra comedido dijo a los padres de un pequeño que iba a operar por un gran linfangioma de cuello-que era posible que quedara con una parálisis..( se estaría refiriendo al espinal ??) pero los desconsolados padres interpretaron que iba a quedar en silla de ruedas .

Se ha dado por llamar health illiteracy o sea analfabetismo sanitario a toda esa variedad de condiciones que impiden recoger, interpretar y decidir sobre la informacion que se proporciona.
Para facilitar el proceso los inefables norteamericanos han puesto en primer plano la importancia de que el paciente no vaya solo a la consulta sino que venga acompañado por un familiar o amigo que plantee las preguntas y , solicite las explicaciones que el paciente no esta presuntamente en condiciones de hacer.Cosa que en nuestros paieses latinoamericanos se hace de rigor...Quien te va a acompañar el medico? es una frase tan habitual!
A proposito algun dia compartire un video editado a partir de un episodio de los Soprano ¿recuerdan? en que se ironiza magnificamente sobre el valor de algunos acompañante

PREGUNTAS QUE NO DEBEMOS HACER.. O LA BANALIZACION DE EFECTO CAUSA RAIZ

Las preguntas que no debemos hacer.. o la banalización del Análisis de Causa Raíz... (II).


Posiblemente no haya sido clara en cuanto a que relación 
tiene el ACR con losmédicos rebeldes

Antes  que nada precisemos qué es el ACR.
La definición mas aceptada  dice así
es un proceso que busca establecer completa y lógicamente

 la cadena de factores que surgen desde el evento para descubrir las mas profundas y significativas causas del mismo

El problema surge en dos momentos
*Cuando se formula de manera incompleta
 ( la mayor parte de las veces)
*Cuando se llega al fondo del asunto. Alli suelen aparecer verdades inconvenientes

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) ya que 

la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación.

Esto no es privativo del área de la salud se produce también en muchos otros ámbitos.


En palabras de uno de los mas conocidos expertos"no conozco muchos altos 

ejecutivos que  quieran que le muestren mas problemas de los que
 son capaces de comprender y solucionar

Y podriamos agregar que no  interesa llegar al fondo de hechos que tienen raices propiamente

 dichas en intereses politicos, economicos o corporativos. 

ALGUNOS DATOS SOBRE EL ACR


Se debe a la creatividad de un empresario japonés a principios del siglo pasado que estaba 
dedicado inicialmente a la fabricacion de telares.Se llamaba Sakichi Toyoda y  fue además
 el inventor de una de las mas importantes aplicaciones  industriales: el principio Jidoka por 
el cual una maquina se detiene por completo al producirse un error.
Vendió esa patente a una firma británica y empleó el dinero 
en fundar la empresa de automotores Toyota. 
Cuando se producía algún problema el empresario empleaba el método conocido 
desde entonces  como los Cinco Por Qué 5 Whys method ) que  era obligatorio
 conocer siendo empleado de la compañía.
Posteriormente ese sistema fue adoptado con sucesivas modificaciones en el campo 
de la ingeniería industrial.

Existen corporaciones  y profesionales dedicados al ACR ya que es una disciplina 

que requiere estudio y entrenamiento.Así mismo hay variantes de acuerdo al campo en el que se va a aplicar.

Hace poco tiempo rmuchos años después de su creación el sector  de la salud importó

 esta aplicacion.La JCAHO contrató expertos en el tema, uno de ellos un ingeniero de la
 NASA para incorporar el programa a las instituciones y estableció la obligatoriedad de 
realizarlo ante la aparición de hechos centinela  como requisito para lograr la acreditación.
En el momento actual hay tres modelos vigentes en Canadá, EEUU e Inglaterra que han 
servido de inspiración a otros países.En todos los casos se requiere la presencia de un
 experto en CR en el equipo que va a realizar la investigación.

El proceso consta de etapas bien definidas y el resultado final suele llegar al centenar

 de páginas.
Por razones de espacio no nos extenderemos en detalles, limitándonos a mencionar
 " los titulares"

Historia y características de la institución

Historia y características de los involucrados, relaciones que existen entre ellos.
  • Primera historia: descripción suscinta del hecho:la enfermera aplicó la medicacion 
  • equivocada
  • Recolección de datos Investigacion en el lugar del hecho que incluye  el examen del sitio 
  • donde ocurrió el incidente ,entrevistas por separado de quienes  intervinieron 
  • o fueron testigos,historia clínica, documentos relevantes-Si bien el proceso no tiene un fin punitorio el método de esta primera etapa - inspirado en la experiencia de la policía británica 
  • Scotland Yard-  se considera primordial.
  • Mapeo de la información: muy importante detectar que herramienta se va a usar en cada caso(narrativa cronológica,tabular time line,time person grid, time line etc)
  • Análisis de le hechos contribuyentes, que se efectúa mediante el esquema se 
  • Ikishawa o espina de pescado.
  • Identificacion de los problemas,mediante el uso de diferentes técnicas para evaluar 
  • la causalidad
  • Implementación de medidas correctivas
 Por qué hablamos de banalizacion del ACR?

No se trata de un sumario administrativo sino de una profunda investigación 
que requiere el desarrollo paso a paso del proceso
Por lo que hemos conocido  en nuestro medio la técnica se reduce a desplegar
 la espina de pescado y buscar factores contribuyentes.

Se omiten los primeros pasos sobre todo la investigación en el lugar del hecho, las entrevistas,
 la historia de la institución y sus características

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) y como 
dijimos antes la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación ...
 si es que llega a iniciarla..
Reconocer y denunciar situaciones " suele ser perjudicial para la salud"

En el  siguiente blog vamos a desarrollar algunos aspectos sobre una historia ficticia aunque 

inspirada en hechos reales para mayor claridad.

jueves, 16 de abril de 2015

Evento , 14 de Abril Dia de la Seguridad del Paciente . 2015 Ciencia + Conciencia

 En el noviembre del año 2012 fue aprobada la Ley 14 de abril Día de la Seguridad del Paciente 
La cual fue aprobada por unanimidad causando una gran emoción y por la gran actitud de todos los representantes del Senado en ese momento
La asociación Rodrigo Aguirre Camblor.- Cuidar la Vida. Presentó el proyecto de Ley ante la Comisión de Salud del Senado,por intermedio de la Senadora Lic.. Constanza Moreira fuimos recibidos por el Senador Dr. Luis Gallo Imperiale, quien nos recibió y escucho, nuestra solicitud con gran interés. Por todo lo que significa tener un Día señalado como reflexión y concientización por esta noble causa. No debemos olvidar que cada Ser es Ùnico e irrepetible y por lo tanto debemos Cuidar la Vida
con el Don más sagrado Agradecemos todas las adhesiones de apoyo Autoridades Parlamentaria e Universitaria.


Ayer 09:32
Foto gentileza de Ana Laura Gallego.
Foto gentileza de Ana Laura Gallego.

Cuidar la Vida: Buscan prevenir los errores del sistema de salud

Esta institución recientemente creada está integrada por familiares de personas que sufrieron mala praxis, entre ellos la madre de Rodrigo Aguirre. Este martes se realizó un evento en el Día de la Seguridad del Paciente, con la participación de destacados panelistas.

Liropeya Camblor de Aguirre, madre de Rodrigo Aguirre, y los profesionales participantes, destacaron la importancia de la prevención en el acto médico.

La Asociación tiene como objetivo ayudar a preservar el derecho a la vida y a la salud, considerando al paciente como una persona, con un enfoque holístico, un todo, al decir del abogado Pedro Montano, uno de los participantes.

Todos los panelistas destacaron que hay mucho por hacer en Uruguay, la Asociación trabaja en la aprobación de leyes que permitan una atención más segura y que todas las personas conozcan sus derechos como pacientes.

Los expositores fueron el abogado Pedro Montano, la médica Cecilia Hackembruch, la psicóloga María José Alva y el sociólogo Gonzalo Silva Maciel.

Montevideo, Uruguay
UNoticias
VA






Ayer 09:32
Foto gentileza de Ana Laura Gallego.
Foto gentileza de Ana Laura Gallego.

Cuidar la Vida: Buscan prevenir los errores del sistema de salud

Esta institución recientemente creada está integrada por familiares de personas que sufrieron mala praxis, entre ellos la madre de Rodrigo Aguirre. Este martes se realizó un evento en el Día de la Seguridad del Paciente, con la participación de destacados panelistas.

Liropeya Camblor de Aguirre, madre de Rodrigo Aguirre, y los profesionales participantes, destacaron la importancia de la prevención en el acto médico.

La Asociación tiene como objetivo ayudar a preservar el derecho a la vida y a la salud, considerando al paciente como una persona, con un enfoque holístico, un todo, al decir del abogado Pedro Montano, uno de los participantes.

Todos los panelistas destacaron que hay mucho por hacer en Uruguay, la Asociación trabaja en la aprobación de leyes que permitan una atención más segura y que todas las personas conozcan sus derechos como pacientes.

Los expositores fueron el abogado Pedro Montano, la médica Cecilia Hackembruch, la psicóloga María José Alva y el sociólogo Gonzalo Silva Maciel.

Montevideo, Uruguay
UNoticias
VA

martes, 7 de abril de 2015

Mi adorado hijo, llego un nuevo año 2015... pasaron 

varios años desde tu partida a la eternidad, pero para mi 

el calendario real no cuenta ...es como si hiciera poquito 


que te fuiste , te extraño muchoo . se que te te fuiste de 

una forma catastrófica en el quirófano en el País donde tú naciste en Montevideo, República Oriental del Uruguay. 

Seguro, que si no hubieras perdido todo  tu conocimiento todo lo que tendrías que haber contado lo que sufriste ,la desesperación de oír todo y no poder comunicarte ,sólito sin que te escucharan , de lo que surge del expediente judicial ,  que pediste dos veces que no te durmieran y no te cuidaron la vida . 

Conocía muy bien tu forma de ser que desesperación ,sentir que te aplicaban cada vez mas barbitúricos, etc 

Siempre decías,  si se quiere se puede , eras un gran luchador con un amor a la vida con tu gran ilusión de tus proyectos ,,, pero te prometo que seguiré hasta el final de mis días, que se pueda ver un verdadero cambio y no suceda a nadie mas lo que tu pasaste...

 "Todos te recuerdan como una gran persona , con amor .
Alejandro el cuida coches todos los años me da una tarjeta y dice Rodrigo estas con nosotros ,te recordamos ". es un gran detalle ,..tus amigos lo mismo 
siempre te tienen presente como tus sobrinos ."..

Siento con toda mi alma entera la linda Vida que te perdiste 

Ahora seguiré con el proyecto  Ley "Rodrigo Aguirre "
Seguridad en los Quirófano que se coloque un "caja negra",  símil a la aviación , "caja negra quirúrgica" en donde queda todo registrado. y se podrá ver bien que sucede en cada cirugía(tambien una manera de ir a la raíz del error y corregirlo que no se repita.  

En el caso que fuera necesario abrir, se tendrá que realizar mediante la orden judicial  , así cuidar la intimidad de cada paciente de esa manera quedara todo registrado y no son juicios largos ocultando lo sucedido  y se sabrá el porque se llego a la muerte , donde hubo un descontrol de como acontecía , todo  el equipo actuó de una forma negligente  de este horror , cada uno con su cuota  parte de responsabilidad . 


El médico cirujano hizo mas de lo debido con la anestesia local que le te la inyectaba a demanda y el medico anestesista no prendió el monitor,  siempre actuaban así ,  cuando una cirugía era menor -

 Un comentario por nombrar alguno entre tantas irregularidades que se ven cuando se lee el expediente judicial, de una enfermera , "prendió el monitor y como se utilizo lo apago para que las baterías no se gastaran ",,,en este siglo XX! . esta escrito en el expediente lo que dijo frente al Juez en lo penal ,en esa sala "numero 7" que es para cirugías,de poca importancia  totalmente desprovista de seguridad es una sala que pertenece a el Quirófano  que queda en el tercer piso para salir hubo que atravesar un corredor lleno de camillas, en una urgencia como este caso , tuvieron que llamar a la gente que estaba en el  segundo piso  del C.T.I. . 

Cuando sucede algo así hay que actuar de inmediato con
eficacia , no tenían desfribilador, no se puede perder 
tiempo , nada menos en un quirófanos donde están para 
salvar vidas ,,,

 Muchas veces a lo que sufren un contratiempo grande en el agua,  tanto mar como arroyos, los guardacostas actúan inmediatamente y viene la ambulancia y muchas veces logran salvar la vida  ...

.

La cirugía era tan sencilla ,era solamente extraerle un 

ganglio centinela(era como extraerle un molar) y las 

enfermeras , la enfermera circulante estaban  
pensando en "bueyes perdidos"..estaban físicamente 
pero no su intelecto distraídos totalmente ..... que 
terrible.

 Lo importante es que se admita el error en este caso 
"horror" y no  vuelva a suceder y que los médicos 
aprendan y los estudiantes de medicina , enfermería 
todos los que integran un equipo quirúrgico aprendan a 

Cuidar la Vida de cada paciente con responsabilidad ,

Con todo el amor . mamá



 Dejo mi concepto que hay que cuidar la vida  de cada paciente en toda las cirugías  aun siendo simples, porque hasta un pequeño corte,  puede venir una sepsis (una infección generalizada si no se toman las precauciones .necesarias.)