SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
ADVERSOS Los objetivos del establecimiento de un
sistema de notificación de errores y sucesos adversos son: aprender de la
experiencia ajena, valorar la evolución de los progresos en prevención,
detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas
diagnósticas y terapéuticas, y en definitiva, contribuir a mejorar la seguridad
del paciente.
Semejantes en su planteamiento a los diseñados en el entorno de la seguridad aérea y de instituciones en las que la producción de accidentes tiene graves consecuencias35,36, son múltiples los organismos que en los últimos años han planteado sistemas de notificación voluntaria de errores y sucesos adversos.
Las cualidades que contribuyen al éxito de un sistema de estas características han sido analizadas por Leape37, debiendo destacarse en particular el carácter no punitivo y anónimo de los sucesos incluidos (Tabla 1).
Semejantes en su planteamiento a los diseñados en el entorno de la seguridad aérea y de instituciones en las que la producción de accidentes tiene graves consecuencias35,36, son múltiples los organismos que en los últimos años han planteado sistemas de notificación voluntaria de errores y sucesos adversos.
Las cualidades que contribuyen al éxito de un sistema de estas características han sido analizadas por Leape37, debiendo destacarse en particular el carácter no punitivo y anónimo de los sucesos incluidos (Tabla 1).
FALTAN TABLAS SE PUBLICARA PRONTO.
(Tabla 2)
Además de cuestiones relacionadas con actitudes y hábitos profesionales38, los sistemas actualmente existentes presentan importantes limitaciones, entre las que destacan: su carácter retrospectivo, la indefinición de los casos a incluir, la subnotificación, los sesgos que suponen la voluntariedad y la tendencia a notificar los errores y sucesos más graves en detrimento de incidentes y casi-errores de gran utilidad formativa, la falta de continuidad, escasez de financiación y recursos y la lentitud en el análisis de la información y difusión de recomendaciones.
Es en este sentido, y como uno de las infraestructuras precisas para emprender acciones efectivas en materia de calidad asistencial, en el que la recientemente aprobada Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud39, plantea en su artículo 59 la creación de un registro de acontecimientos adversos con el fin de recoger información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente.
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