La historia de los siete sabios ciegos que fueron puestos frente a un elefante
Un grupo de hombres ciegos tocan el cuerpo de un elefante para comprender como es. Cada uno de ellos toca una parte distinta, pero solo una parte, tal como sus colmillos, su cola, su oreja o su trompa. Cuando comparan sus observaciones se dan cuenta que no coinciden en nada.
Esta historia originada en la India ilustra la incapacidad del hombre para conocer la totalidad de la realidad. y es la imagen que se me representa cada vez que leo sobre la manera de promover la seguridad de los pacientes.
Inicialmente fuimos seducidos por el modelo sistémico representado en el esquema del queso suizo de Reason que promovía la identificación de las fallas,de los errores y la necesidad de conocerlos para corregirlos: el reporte de los hechos adversos,
Tambien se dedicaba una mirada a la cultura de la organización; era vulnerable, reactiva, generativa...
Pero luego surgió otro paradigma. el error y el daño eran dos cosas diferentes, había que escudriñar las historias clinicas con los trigger tools,,y resultó que el daño era mucho mayor que los errores y así surgieron campañas con un objetivo específico. disminuir las infecciones en pacientes en respiradores, entrenar equipos en rápida respuesta etc...
Del mismo modo se trató de promover prácticas seguras, basadas en la evidencia y organizaciones como la OMS lanzaron campañas masivas sobre higiene de manos, cirugía segura etc.
Un nuevo paradigma se esta insinuando en los ultimos tiempos, casi una vuelta a la cultura de la culpa ( ahora responsabilidad) que analiza el profesionalismo : las cualidades deseables en un medico .Su personalidad esta siendo vigilada con indisimulada atención,: hay personalidades de riesgo, narcisistas, disruptivos...-
Y las malas decisiones
Desde hace varios años existe una sociedad SMDM (Society Medical Decision Making) que explora los multiples procesos que estan detrás de una decisión, sea diagnóstica o de cualquier otro tipo..y en verdad es fascinante leer sobre esos procesos.
Y finalmente algunas voces estan preguntandose qué responsabilidad le corresponde
a los CEOs o gerentes de la salud?
Dicho sea de paso: solo encontré un artículo norteamericano respecto a la influencia
de los seguros medicos en la prestacion de asistencia....y era una queja sobre los
recien nacidos malformados que no eran derivados a especialista si contaban con seguro!!!)
¡Recapitulando:¿Cuándo nuestros siete hombres ciegos se sentaran en una rueda y armarán el rompecabezas.?
Un grupo de hombres ciegos tocan el cuerpo de un elefante para comprender como es. Cada uno de ellos toca una parte distinta, pero solo una parte, tal como sus colmillos, su cola, su oreja o su trompa. Cuando comparan sus observaciones se dan cuenta que no coinciden en nada.
Esta historia originada en la India ilustra la incapacidad del hombre para conocer la totalidad de la realidad. y es la imagen que se me representa cada vez que leo sobre la manera de promover la seguridad de los pacientes.
Inicialmente fuimos seducidos por el modelo sistémico representado en el esquema del queso suizo de Reason que promovía la identificación de las fallas,de los errores y la necesidad de conocerlos para corregirlos: el reporte de los hechos adversos,
Tambien se dedicaba una mirada a la cultura de la organización; era vulnerable, reactiva, generativa...
Pero luego surgió otro paradigma. el error y el daño eran dos cosas diferentes, había que escudriñar las historias clinicas con los trigger tools,,y resultó que el daño era mucho mayor que los errores y así surgieron campañas con un objetivo específico. disminuir las infecciones en pacientes en respiradores, entrenar equipos en rápida respuesta etc...
Del mismo modo se trató de promover prácticas seguras, basadas en la evidencia y organizaciones como la OMS lanzaron campañas masivas sobre higiene de manos, cirugía segura etc.
Un nuevo paradigma se esta insinuando en los ultimos tiempos, casi una vuelta a la cultura de la culpa ( ahora responsabilidad) que analiza el profesionalismo : las cualidades deseables en un medico .Su personalidad esta siendo vigilada con indisimulada atención,: hay personalidades de riesgo, narcisistas, disruptivos...-
Y las malas decisiones
Desde hace varios años existe una sociedad SMDM (Society Medical Decision Making) que explora los multiples procesos que estan detrás de una decisión, sea diagnóstica o de cualquier otro tipo..y en verdad es fascinante leer sobre esos procesos.
Y finalmente algunas voces estan preguntandose qué responsabilidad le corresponde
a los CEOs o gerentes de la salud?
Dicho sea de paso: solo encontré un artículo norteamericano respecto a la influencia
de los seguros medicos en la prestacion de asistencia....y era una queja sobre los
recien nacidos malformados que no eran derivados a especialista si contaban con seguro!!!)
¡Recapitulando:¿Cuándo nuestros siete hombres ciegos se sentaran en una rueda y armarán el rompecabezas.?
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