ERROR EN MEDICINA-HACIA UNA NUEVA CULTURA de PREVENCIÓN. Dr Antonio Turnes.

ERROR EN MEDICINA
HACIA UNA NUEVA CULTURA DE PREVENCIÓN

Dr. Antonio Turnes

El error en medicina es, desde la más remota antigüedad, objeto de investigación, denuncia y castigo. Los médicos del antiguo Egipto podían perder su vida si causaban la muerte de un paciente. El código de Hammurabi (aproximadamente 1800 a.C.) penalizaba al médico que hiciera perder la vista a un paciente, según que se tratara de un señor, hombre libre o esclavo, con la pérdida de su ojo, o con una indemnización decreciente. Lo mismo al que hiciera perder un diente al paciente. De ahí la famosa "ley del Talón", que sintetiza en "ojo por ojo; diente por diente".

En nuestra época, desde el siglo XX, se vienen realizando estudios en diferentes países, en medio de grandes resistencias y dificultades impuestas por los sistemas de salud y la propia profesión médica, para estudiar y profundizar, con espíritu científico y criterio epidemiológico, la raíz de los eventos adversos que conducen al error, y sobre todo, buscando fórmulas que permitan reducirlo y evitarlo. Una revista médica británica, el British Medical Journal, del 18 de marzo de 2000, dedicaba un número entero a esta cuestión, bajo el título "Reduciendo el error, aumentando la seguridad". Ilustraba su portada con un avión siniestrado, siendo investigado por los expertos que recogían evidencias de por qué se había producido el accidente. En ese número se destacaba en uno de sus editoriales, que la segunda víctima de un error es el médico, que a menudo resulta profundamente afectado por ese hecho y sus consecuencias ulteriores.
Tomando el ejemplo de la industria aeronáutica, que investiga hasta el mínimo detalle en cada evento o siniestro, se ha ido abriendo camino en los países del primer mundo, la práctica de la denuncia sistemática de los errores en medicina, para que puedan ser analizados y ponderados. Para de esa forma arrojar luz sobre quienes practican el arte de curar, en cualquier especialidad, en cualquier lugar, potenciando las maravillosas herramientas que la comunicación hoy nos facilita. Esto se viene analizando y promoviendo tanto en la Organización Mundial de la Salud, desde hace cinco años, como en diversos ámbitos científicos y académicos de América Latina. Todos reconocemos en el Profesor Dr. Lucian Leape, un profesor de cirugía pediátrica que conduce ahora la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, el iniciador de un sinceramiento en el estudio y tenacidad en la difusión de esta importante cuestión. Cuando hace quince años intentó publicar su primer artículo llamando la atención sobre este tema, que causa tantos daños al sistema de salud, demoró casi cuatro años para que su publicación fuera admitida por el JAMA.

Hoy la Organización Mundial de la Salud utiliza sus conocimientos y le reconoce públicamente el mérito de haber trabajado denodadamente en este cambio cultural. Mientras la ciencia avanza y la tecnología nos sorprende cada día con sus logros, corremos el riesgo cierto de perder terreno por no manejar adecuadamente la seguridad del paciente en los ámbitos de la salud, sean ellos hospitalarios, o en la actividad de la atención primaria.

En el último año y medio, en una sola base de datos (MEDLINE) se publicaron 188 artículos sobre Error en Medicina, tanto de médicos, cirujanos, enfermeras u hospitales. De ellos 113 (60,11%) eran de los Estados Unidos, 20 (10,64%) del Reino Unido, 7 (3,72%) de Canadá, 5 de Irlanda (2,66%) 4 (2,13%) de España y otro tanto de los Países Bajos, Australia y Alemania, 3 (1,60%) de Japón, 2 (1,06% de Grecia, Italia, Japón, Sudáfrica, Suecia, y tan solo 1 (0,53%) de Austria, Bélgica, Corea, Finlandia, Francia, Hungría, Hong Kong, Malasia, Noruega, Serbia y Montenegro, Suiza, Taiwan, Turquía y Europa (sin especificar país). En nuestra región, la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, fundada en 1822, realiza desde hace años un estudio epidemiológico del error en medicina, que ya comienza a vislumbrar algunos frutos.1

En Uruguay estamos todavía en la prehistoria, o tal vez comenzando la historia, porque desde hace unos años se viene hablando y escribiendo sobre el tema, buscando caminos hacia la prevención. Los congresos médicos más importantes del país, están incorporando - en estos mismos días - la temática a sus discusiones, y se abre poco a poco camino la consideración más abierta y franca del problema. Que afecta a todos los profesionales, en proporción a los riesgos que asumen en su práctica cotidiana.

Cuando en la década del ´90 Lucian Leape presentó el estudio de la Universidad de Harvard, sobre datos de admisiones hospitalarias de 1984 en Nueva York, descubrió que del 3,7% de las personas admitidas en el hospital sufrieron algún efecto adverso o lesión causada por la atención médica y que un 58% de éstos se debían a algún "error". En un estudio paralelo en los hospitales de Colorado y Utah realizado diez años más tarde, las cifras son de 2,95% de efectos adversos y 53% por error. Efectivamente, en los EUA estimaban por entonces, que anualmente morían por esta causa unas 98.000 personas, lo que estaba por encima de las muertes en accidentes de tránsito, el cáncer de mama o el sida. Hace pocas semanas nos visitó la Directora General de la OPS Dra. Mirtha Roses, y cuando hizo declaraciones en este sentido, con cosas que son tan sabidas en otros mundos, pero no en nuestra comarca, erizó la piel de los colegas. Estas cifras, en opinión de expertos españoles que las han comentado, hablan sólo de los efectos adversos y errores que constan o se deducen de los datos registrados en la Historia Clínica, y que no es necesario decir que no son todos los errores, ni mucho menos. Pero tampoco se crea que son sólo errores del médico, clásicamente atribuidos a impericia o error de diagnóstico. Son también errores de dispensación y administración de medicamentos, errores de adhesión a los tratamientos prescritos, suicidios no prevenidos y muchos más. Existe una resistencia cultural a ver el problema y su dimensión es un problema de salud pública. Esas cifras, de los Estados Unidos, no sólo son altas y muestran un problema serio, sino que parecen no mejorar, atento que en diez años no se ha observado ninguna mejoría, lo que es sorprendente.

Una primera respuesta es la negación del problema, porque nadie quiere enfrentarse a sus propios errores. Pero esto afecta a todas las profesiones: a los médicos y enfermeras, a los periodistas (que nunca se equivocan, nunca se disculpan y nunca rectifican) o a los jueces (que ni "se pueden" equivocar, porque en todo caso ya les rectificará otro juez o Tribunal).

Sin embargo, hay ejemplos de cuando se pone empeño y seriedad, estos temas se corrigen, o por lo menos se encauzan. Y como lo más evidente, tenemos el caso del Reino Unido y Australia, respecto de la anestesia. La mortalidad por anestesia de hace veinte años, a principios de los ochenta, era de 1 muerto por cada 10.000 anestesias y en el 2000 había disminuido a 1 muerto por cada 300.000 anestesias. Una mejora espectacular de reducción de 60 veces o de un 6.000%. Y esto mejoró, no porque ignoraran el problema, sino porque lo estudiaron, lo encararon con coraje y con el método científico, identificaron el problema y decidieron enfocarlo con estudios sistemáticos de mejora de la seguridad de los anestésicos, de los instrumentos, la sistemática monitorización y la convergencia de otros tipos de mejoras en las técnicas quirúrgicas y de la hemodinamia. La mortalidad anestésica en los años ´80 no era un "error médico", y nadie tenía que considerarse culpable porque hubiera aquella "alta mortalidad". Al contrario, los anestesistas se sentían contentos y esperanzados cuando observaban todo lo que se había mejorado respecto a treinta años antes. En los cincuenta nadie podía asegurar ni que se sobreviviera a la anestesia. El avance en la seguridad anestésica hace que ahora nos encontremos en una zona menos peligrosa. El accidente anestésico ahora tiene una incidencia tan baja que, cuando sucede, se convierte en un "error". Lo que ha cambiado es la percepción social de la seguridad. Prevenir los errores y mejorar la seguridad de los pacientes requiere modificar las condiciones que contribuyen al error. El problema no son las malas personas (los malos médicos); el problema es que necesita aplicarse un sistema de provisión de atención médica más seguro. Si un error ha ocurrido en la realidad es porque potencialmente podría haber ocurrido, es porque durante múltiples y repetidas ocasiones anteriores otro podría haber evitado aquel error.

Un nuevo modelo de prevención debería desarrollar un sistema de informes voluntarios de errores y accidentes, sin que por este motivo nadie pueda ser inculpado ni moral ni formalmente. En los EUA desde hace pocos años el Institute of Medicine desarrolla un sistema de informe de errores, para que los hospitales provean obligatoriamente información estandarizada y capaz de analizarse sobre este tema. La aviación desde 1976 tiene un sistema, en el que aquél se inspira, que es el Aviation Safety Reporting System, que mantiene características de voluntariedad y confidencialidad, recogiendo incidentes que alguien cree que han afectado o podrían afectar la seguridad de los vuelos y sirve para tomar medidas de cambio en los procedimientos. Gracias a este sistema, se reciben más de 30.000 incidentes al año y desde ese año la seguridad de los vuelos ha dado un salto espectacular. En términos económicos, este sistema sólo cuesta 2 millones de dólares al año, y el cambio ha permitido rediseñar los aviones, los sistemas de control del tránsito aéreo, los aeropuertos, la formación y entrenamiento de pilotos, para reducir, en consecuencia, el nivel de error humano del sistema. 2

Para que podamos seguir avanzando y ponernos más rápidamente a rueda de los países que llevan la delantera, en esta materia, es necesario que existan políticas de salud adecuadas, que introduzcan: el cambio cultural de la denuncia sistemática y confidencial (aunque no anónima) de los eventos adversos, para su análisis epidemiológico y la adopción de pautas de prevención; la adopción de prácticas seguras en todas las ramas de la atención de salud, y su contralor y supervisión a través de la colegiación médica; la modificación de las principales causas que conducen sistemáticamente al error, particularmente las pobres condiciones de trabajo profesional, la baja dedicación horaria tanto en el sector público como en el privado, y un conjunto de normas que requieren hacer de este tema uno de los ejes principales para alcanzar mejores resultados en el sistema de salud. Es lo que la sociedad uruguaya está reclamando, aún sin saber un camino definido, y lo que las profesiones de salud necesitan que se adopte, para que su actividad se pueda realizar en el plano de la serenidad necesaria para sus funciones. Para que pueda fortalecerse el vínculo de una confianza, del paciente, con una conciencia, del profesional. Es el camino que debemos emprender, para retomar la senda de los grandes logros de la Medicina nacional.

1 Revisión bibliográfica realizada por la Biblioteca del SMU, en octubre de 2006.
2 AUBIA, Jorge: ERRORES MÉDICOS: LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN Y SUS PARADOJAS: En "La Gestión de los Errores Médicos", Cuadernos de la Fundació Victor Grífols i Lucas, Barcelona, 2002. Disponible en www.saip.org.uy

ERROR EN MEDICINA, hacia una nueva cultura de prevención
EL DIARIO MÉDICO, noviembre 2006
Dr. Antonio L. Turnes Ucha
Montevideo - Uruguay