Revista
médica de Chile
versión impresa ISSN 0034-9887
Reverendo méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001
doi: 10.4067/S0034-98872001001200013
Errores en Medicina
M edical
errores en la práctica
Eduardo
Rosselot J1
|
Los
procesos involucrados en la atención de los pacientes pueden
provocar efectos adversos. Debido a sus riesgos y consecuencias
es muy importante determinar los factores causales de estos eventos
para mejorar los procedimientos en juego y asegúrese de obtener de
ellos los resultados esperables. Varios recientes y alguna
manera alterar informes acerca de la magnitud y el tipo de estos
dichos errores médicos, han despertado interés para revisar el tema
y este problema en el ámbito de aplicación de un sistema de control
de calidad, que impidan su ocurrencia o mitigar sus efectos cuando no
hay oportunidad para evitarlos correctamente la fase (Rev Méd Chile
2001; 129:1455-8).
(Palabras clave: ética, médica; Jurisprudencia; Errores médicos; Errores de medicación)
(Palabras clave: ética, médica; Jurisprudencia; Errores médicos; Errores de medicación)
Recibido
el 5 de noviembre de 2001. Aceptado el 15 de noviembre de
2001.
Version del Panel efectuado en la Reunión Anual de la Región Chilena de
American College of PhysiciansCurso Anual ACP/ASIM/SMS,
Actualización en Medicina Interna, el 9 de mayo de 2001, en Santiago, Chile.
Version del Panel efectuado en la Reunión Anual de la Región Chilena de
American College of PhysiciansCurso Anual ACP/ASIM/SMS,
Actualización en Medicina Interna, el 9 de mayo de 2001, en Santiago, Chile.
En
el último tiempo se ha hecho abundante caudal de los errores que
suelen ocurrir en el desempeño de la atención médica. En el siglo
pasado la relación médico paciente ha estado en riesgo, con
variable incidencia en distintos ambientes y culturas, debido a los
reclamos de mala práctica y acusaciones de negligencia médica1-6.
Ello ha tenido deplorables consecuencias, no sólo para preservar esa
relación tan indispensable para la satisfacción de los cuidados
personales, sino para el prestigio de la profesión y la consecución
de los objetivos sanitarios que se multiplican en una atmósfera de
confianza y se resienten severamente cuando hay frustración en los
destinatarios de los actos de salud o reticencias en los
proveedores7,8.
La
incorporación de políticas de control y mejoramiento de la calidad
de los servicios, actitud gerencial adoptada por todo tipo de
empresas, también desde el pasado siglo9,
ha sido incorporada a los sistemas de atención médica10,11 y
ha permitido discriminar efectivamente entre dos grupos de actos o
sus consecuencias, con perjuicio del destinatario: aquellos derivados
de una improcedente decisión o ejecución, imputables a quien
efectuó la intervención, de aquellos otros producidos por problemas
atribuibles o propios de las características del sistema que se
utiliza para alcanzar los objetivos buscados12,13.
No puede escapársenos la importancia de esta diferenciación, no
sólo por las distintas responsabilidades que se pueden determinar,
sino que por las medidas correctivas a estos problemas que promueven
alternativas de muy dispar implementación14.
Una
señal de alarma que ha despertado gran inquietud ha sido dada en los
Estados Unidos a raíz de la publicación del Institute of Medicine
de la National Academy of Sciences15.
Una racha de aportes, réplicas y aclaraciones ha inundado la prensa,
pública y docta, para confirmar, rebatir o rectificar los múltiples
hechos y las consiguientes aseveraciones, con lo que se ha ampliado y
universalizado el debate y, como suele ocurrir, también desdibujado
el beneficio de la publicación inicial.
No
obstante, para rescatar parte de la trascendencia de este análisis
que sobrepasa la denuncia referida, nuestro propósito es abordar
varios aspectos que pueden ser de importancia para la mejor
definición y toma de decisiones en el enfrentamiento de este, sin
duda, grave problema del ejercicio médico en cualquier latitud pero
sobre el cual se pueden aplicar razonables recursos de gestión.
Tres
preguntas a propósito de los errores en medicina. En el contexto
de la prestación de cuidados de salud, la introducción del concepto
de errores en medicina significa un aporte eficaz para detectar y
poder manejar estas situaciones que, ya hemos visto, afectan los
resultados del acto médico y son, en muchos casos, corregibles.
Sin
embargo aparecen, entre otras, razonables dudas sobre el sentido que
tiene que aceptar esta designación para actos que constituyen una
desviación de los objetivos para los cuales se programan y cuyos
efectos secundarios producen detrimento de los beneficios intentados
si no daños categóricos e irreparables.
El
mismo aforismo invocado para destacar estas situaciones ("errar
es humano") ¿no supondría que se esté tratando de aminorar,
con un eufemismo, las consecuencias de lo que a menudo se ha
denominado indiferenciadamente negligencia, ignorancia, imprudencia o
incompetencia en el ejercicio de la medicina? La respuesta es
negativa, ya que sin duda lo que se define es una condición en que
la obtención de un resultado, distinto al pretendido, no es
responsabilidad del efector sino que de circunstancias ajenas a su
cabal dominio. En nada subroga esta caracterización de "error"
a la imputabilidad, por ejemplo, de un acto negligente.
¿O
será, por otra parte, una señal del deterioro general de la
medicina como consumación de una pérdida de su valor humanístico y
su subordinación a estrategias de competencia y omnipotencialidad
que sobrepasan mínimas regulaciones de seguridad y ética, lo que no
se debiera aceptar ni tolerar? Tampoco parece plausible esta
alternativa como explicación general del problema, mientras sea
concebible que a medida que las intervenciones médicas se hacen más
amplias, complejas e involucren mayor número de participantes, será
de toda evidencia el aumento de posibilidades de defectos o errores
en sus procedimientos16.
Así
parece, entonces, que la relevancia otorgada al tema de los errores
médicos constituye una buena clave para desarrollar sistemas más
seguros de salud e inducir a la mejoría continua en la calidad de la
medicina que se otorga en los diferentes niveles de atención. Para
ello, se han producido avances significativos en los procesos de
control de calidad y simultáneamente se están afianzando las
instancias que establecen un mayor sentido de responsabilidad ética
en las decisiones médicas.
Responsabilidad
ética. La pregunta que procede entonces es: ¿dónde se
establece la responsabilidad ética en los errores, por definición
involuntarios, en el ejercicio de la medicina?
Hay
que tener presente que parte importante de la ética médica se
refiere a las condiciones del cuidado de los pacientes y a su
calidad10,
contra lo cual atentan los errores médicos. Asimismo, que un alto
porcentaje de ellos son evitables o sus consecuencias pueden ser
atenuadas si se previenen adecuadamente. La capacidad de actuar o no
éticamente se basa entonces en la posibilidad de inducir estas
modificaciones favorables en los cuidados de los enfermos o
susceptibles, para impedirlos efectivamente.
Epidemiología.
Diversos informes develan la magnitud de este problema. El más
impresionante, tal vez, es el de Leape que en 199417 destacó
la posibilidad de que se produjeran hasta 180.000 muertes
iatrogénicas anuales en los Estados Unidos de Norte América. El
documento del Institute
of Medicine15 especula
que ocurren sobre 44.000 a 98.000 errores prevenibles en los
hospitales. Otras cifras dan cuenta que cerca de 2.400 millones de
recetas anuales serían mal extendidas, sucediendo 2 a 14% de errores
por medicación en los ingresos hospitalarios. En el 35 a 40% de las
autopsias se han detectado errores de diagnóstico, mientras que en
las Unidades de Tratamiento Intensivo se cometerían errores en 1,7
pacientes/día, lo que equivale a 1% de error en los procedimientos
efectuados en esa área donde se practican 178 acciones por día, en
promedio(*).
El 68% de los errores serían previsibles, y en gran medida se
podrían evitar, estimándose, por otro lado, que el gasto generado
por tales condiciones no bajaría de 17 billones de dólares anuales.
No
obstante, hay que considerar que muchas de estas cifras han sido
cuestionadas razonablemente18 y,
en especial, en cuanto a su generalización a escenarios no
comparables y en los que son habituales variantes tecnológicas y
procedimentales significativas y una información actuarial precaria.
En nuestro país, carecemos de información sistemática sobre este
tipo de incidentes salvo, quizás a nivel hospitalario, sobre efectos
indeseables de drogas e infecciones, aunque sin evaluación concreta
de causas ni completa apreciación de sus consecuencias. Pero, sin
duda, las cifras de prevalencia no debieran ser despreciables, y
menos
si se consideran los niveles de atención primaria y ambulatoria,
donde se llevan a cabo la mayor parte de los procedimientos y con
escasa auditoría. Razón de más para justificar dar relevancia al
tema.
Desde
otra perspectiva, es elocuente el dato que informa sobre los
condicionantes más habituales de errores16,19.
Se ha constatado que, con mayor frecuencia, ocurren cuando los
prestadores son inexpertos y en la etapa de introducción de nuevos
procedimientos. A la vez paradójico, pero explicable, es
el hecho de que también suceden cuando profesionales muy
experimentados actúan con excesiva seguridad en sí mismos y en sus
métodos.
Además, los escenarios más proclives a su ocurrencia se refieren a
procedimientos efectuados en edades extremas, cuando constituyen
cuidados complejos, en situaciones de urgencia o durante estadas
hospitalarias prolongadas.
Nueva
aproximación a la caracterización y al manejo de los errores en
medicina. Lo meritorio de una nueva mirada a los errores, desde
un punto de vista sistemático y reside en
la posibilidad de intervenir en su prevención en forma más asertiva
y precautoria. En este enfoque es indispensable, otra vez,
diferenciar entre aquellas situaciones en que los responsables son
personas que idean, indican y realizan los procedimientos erróneos,
o es el sistema, en cuyo caso no existen responsables
individualizados sino que solamente ejecutores, por ejemplo, de un
acto regulado institucionalmente o de acuerdo a una normativa general
determinada por expertos global,.
En
el primer caso, debe descartarse la existencia de acciones que
pudieran imputarse a quien debiera haber tenido control del acto y
previsto el daño eventual para evitar su producción. Errónea es
sólo aquella acción que ocurrió fuera de toda intención y a pesar
de haberse tomado las providencias oportunas para impedirlas, si es
que fueron previamente advertidas. Frente a ellas, se justifica
efectuar trabajos de detección, control y mejoramiento de la
calidad, adoptar medidas que atenúen los efectos adversos o tratar
específicamente sus manifestaciones, si no fue posible evitar su
ocurrencia.
En
el segundo caso, con mayor razón procede determinar si es que ha
habido causas verificables, y transformar las condiciones en que se
realiza el proceso. De cualquier modo, ello
implica actuar
sobre
individuos, equipos, tareas, lugares, normas e instituciones, para
reducir la incidencia de estos problemas y disminuir sus riesgos o,
incluso, hacer más aparentes los errores imprevisibles para que sean
advertidos con sentido profiláctico. Este objetivo se conseguirá en
la medida en que se reduzca la complejidad de los sistemas, se
optimice el procesamiento de la información, se automaticen
inteligentemente los procesos, se utilicen límites y precisiones
para no abordar áreas de riesgo y se logre mitigar, lo más
completamente posible, los efectos indeseables de las intervenciones
imprescindibles13,20,21.
(*)Aunque
en valores relativos este porc entaje parece tranquilizadoramente
bajo, constituye una magnitud de riesgo no tolerable en empresas de
aviación o industria nuclear, por ejemplo, donde las normas de
seguridad son exigentes. Pero probablemente, éstas no debieran ser
menores en medicina.
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