ESTUDIO DEL RIESGO YATROGENO -COMUNICACION DEL RIESGO - ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO ASISTENCIAL

EPIDEMIOLOGÍA DEL RIESGO ASISTENCIAL La frecuencia y distribución del riesgo asistencial puede estimarse por estudios transversales, prospectivos y retrospectivos. La elección del método dependerá fundamentalmente del objetivo y los recursos disponibles (Tabla 2)⁴⁰.

El estudio de incidencia de sucesos adversos y negligencias en más de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de agudos del estado de Nueva York a lo largo de 1984, conocido como Estudio Harvard, sigue siendo el estudio de referencia para el conocimiento del problema. De acuerdo a los datos del mismo, los errores médicos ocasionarían entre 44.000 y 98.000 fallecimientos cada año^16,31.
Estudios posteriores llevados a cabo en los estados de Utah y Colorado^41,42, Australia⁴³, Reino Unido⁴⁴, Dinamarca⁴⁵ o España⁴⁶, han confirmado la magnitud y la posibilidad de evitar el problema; pero también una significativa variación de resultados como consecuencia, probablemente, de la diferente metodología utilizada (Tabla 3).

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Así mismo se han realizado estudios relevantes dirigidos a analizar la frecuencia y gravedad de los sucesos que se manifiestan tras el alta hospitalaria del paciente⁴⁷ y otros que utilizan la metodología cualitativa⁴⁸.
Entre los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de errores y sucesos adversos, destacan en todos los estudios: la introducción de nuevas técnicas y procedimientos, la fatiga y la inexperiencia de los profesionales, la gravedad del proceso, la necesidad de atención urgente y el tiempo de estancia hospitalaria⁴⁹.

LA COMUNICACIÓN DEL RIESGO La comunicación del riesgo debe de ser un proceso bidireccional de intercambio de información y opinión sobre el mismo a distintas audiencias, tales como gestores, público, medios de comunicación, etc. con el fin de conseguir la mejor comprensión y la toma de decisiones más adecuada⁴⁸.
Algunos de los aspectos que influyen negativamente sobre la percepción de los riesgos por parte de las personas son la concurrencia, entre otras, de algunas de las siguientes circunstancias^51,52: involuntariedad, falta del control personal –causantes de daños irreversibles resultado de una acción humana– manifestación retardada de sus efectos, afectación de personas conocidas o próximas causantes de opiniones controvertidas o poco explicables científicamente.
Entre los factores de la comunicación que pueden contribuir a la reducción de los riesgos en los servicios de salud, pueden destacarse, los siguientes⁵³:

• Una discusión abierta y participativa de los riesgos.
• Un cambio cultural de una responsabilización retrospectiva y culpabilizante a una responsabilización prospectiva y capacitante.
• El análisis de los factores que rodean accidentes e incidentes.
• La información verídica y puntual sobre errores, problemas de seguridad y esfuerzos dirigidos a mantener y mejorar la seguridad del paciente.
• El feedback informativo sobre los errores a todos los implicados.
• La implicación del paciente y de asociaciones de pacientes.

Por todo ello, puede aseverarse que en relación con el riesgo, la función de la epidemiología, no sólo es aportar datos para reducir la incertidumbre, sino además, contribuir a una adecuada y razonable toma de decisiones, basada en la comunicación y la utilización de la información.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO ASISTENCIAL
La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del iceberg de los riesgos asistenciales y, con frecuencia, es la última secuencia de un proceso que ha comenzado con anterioridad, en el que han influido múltiples factores humanos y relacionados con los distintitos niveles organizativos del sistema sanitario (Fig. 1)⁵⁴.

En el nivel de la macrogestión del sistema es precisa una estrategia que establezca, como una prioridad, la calidad y seguridad de la atención sanitaria. En esta línea, pueden ser de aplicación general, actuaciones como las propuestas por un comité canadiense creado con el fin de incrementar la seguridad del sistema sanitario de dicho país. Entre las medidas más relevantes destacan las siguientes⁵⁵:

• Creación de un organismo para la seguridad de los pacientes.
• Exigencia de evidencia científica a cualquier nueva práctica, tecnología y programa que se introduzca.
• Puesta en práctica de aquellas medidas que han demostrado su efectividad para mejorar la seguridad de los pacientes.
• Introdución de la cultura de rendimiento de cuentas respecto a calidad y seguridad de la atención sanitaria.
• Desarrollo de un entorno no punitivo como mecanismo de mejora de la calidad en todos los niveles del sistema.
• Realización de esfuerzos en formación sobre calidad y seguridad.
• Creación y mantenimiento de sistemas de notificación y registro de sucesos adversos, incidentes, casi errores y buenas prácticas.

A nivel de la meso y la microgestión de los servicios sanitarios existen dos formas de enfocar las actuaciones dirigidas a reducir los riesgos asistenciales: centrándolas en las personas o dirigiéndolas hacia el sistema en que desarrollan su actividad^56,57. La primera, se caracteriza por prestar especial atención al factor humano, responsabilizando retrospectivamente a los individuos de sus actos y culpabilizándolos de las posibles omisiones, distracciones, incumplimientos de procedimiento y fallos de memoria, atención, cuidado o profesionalidad. En este sentido las actuaciones deberían centrarse en los fallos ligados a la actividad o actos inseguros cometidos habitualmente por las personas que están en contacto con el paciente. Por el contrario, la orientación centrada en el sistema asume las dificultades de cambiar la condición humana, y dirige sus actividades hacia la eliminación de ciertas condiciones latentes dependientes de los distintos niveles de decisión, y la modificación de las condiciones en que trabajan los personas por medio de la construcción de barreras dirigidas a evitar la aparición de sucesos adversos o limitar sus consecuencias (Fig. 2). Entre los factores a considerar destacan: sobrecarga e inadecuada definición de puestos de trabajo, formación insuficiente, supervisión insuficiente de tareas, fallos en los sistemas de comunicación, conflictos de intereses entre los recursos disponibles y las necesidades asistenciales, recursos obsoletos, escaso nivel de automatización, incorrecto mantenimiento de los medios diagnósticos y terapéuticos, insuficiente estandarización de procesos, etc.

LOS PACIENTES Y LA PREVENCIÓN DE RIESGOS ASISTENCIALES  
La implicación de los pacientes en la toma de decisiones sobre su salud es una cuestión de actualidad^58-62. En el terreno de la prevención de los sucesos adversos, es de particular importancia la cuestión de la comunicación abierta de los riesgos y sucesos adversos, así como la participación real de aquellos en el proceso de toma de decisiones, particularmente cuando estas implican riesgos graves y variaciones importantes de la calidad de vida, en dependencia de los resultados de pruebas diagnósticas y tratamientos médicos o quirúrgicos.
La limitación que puede suponer para la información sobre los sucesos adversos en particular, el temor de los profesionales a litigios o a suscitar una atención excesiva de los medios de comunicación, no parece demostrada en organizaciones que han realizado un seguimiento al respecto^63,64. Por todo ello puede afirmarse, que una manera efectiva de evitar errores y sucesos adversos es hablando sobre ellos y estimulando a los pacientes a preguntar al respecto^65,66.
HACIA UNA PRÁCTICA CLÍNICA SEGURA
Una práctica clínica segura exige conseguir tres grandes objetivos: identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces; asegurar que se aplican a quien los necesita y realizarlos correctamente y sin errores⁶⁷.
Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de las publicaciones científicas y estudios coste-utilidad, proporcionan un conocimiento útil y válido para determinar la eficacia, eficiencia y seguridad de un número, cada vez mayor, de tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Prácticas sencillas, poco costosas y fácilmente aplicables para la prevención de la trombosis venosa profunda, de las infecciones quirúrgicas o de las úlceras por presión, constituyen un ejemplo demostrativo⁶⁸. 
Las limitaciones para lograr una práctica clínica segura se centran en la insuficiente evidencia de múltiples procedimientos y en conseguir, mediante una cuidada gestión clínica, el uso adecuado de los recursos y la realización correcta de los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 
La reducción de los riesgos asistenciales precisa de actuaciones coordinadas a diferentes niveles que van desde los actores hasta la organización del trabajo, pasando por la cultura de la organización (Tabla 4).

La máxima seguridad del paciente se consigue por un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación de los prescindibles y la prevención y protección de aquellos que hay que asumir de forma inevitable. Porque seguridad no es igual a ausencia de riesgo.