cuando pasan de una interfase asistencial a otra.
Microclimas de
desconfianza según Edmonson la
cultura hospitalaria no es uniforme-Hay muchas variantes en los diferentes
equipos en lo que respecta a la seguridad.
En algunos
equipos se habla abiertamente del error, mientras que en otros la
influencia de un liderazgo predispuesto a encontrar culpables hace que el tema
se evite. La variabilidad en los microclimas explica porque algunos hospitales
no logran un reporte homogéneo de errores
Factores individuales
Muchos de los errores que cometen
los seres humanos son predecibles,la mayor parte de ellos se producen en tres
áreas de vulnerabilidad que han sido denominadas como:
*Disponibilidad heurística : los agentes sanitarios, como el
resto de los seres humanos juzgan la frecuencia de un evento sobre la
base de cuan fácil resulta evocarlos .Si hechos poco frecuentes que han
causado daño a los pacientes no se denuncian ni investigan abiertamente, no
están " disponibles" por lo que no es sorprendente que los
proveedores consideren que estos no constituyen un problema en sus
instituciones.***
Por otra parte si un suceso poco frecuente ha causado
un vívido impacto emocional por su naturaleza trágica o ha sucedido
recientemente es mas fácil que se haga presente. y se tienda a sobrestimar su
frecuencia.
*Sesgo de autobeneficio (self serving bias )Un gran número de estudios han
demostrado que cuando se le pregunta a un individuo como califica su
inteligencia, su capacidad de conducir, su desempeño en el trabajo, su sentido
de la ética ..la gran mayoría se ubica por encima del promedio.Los
individuos mas propensos a este sesgo son aquellos que desempeñan tareas
que los comprometen profundamente, que se sienten responsables por el
resultado y que son visibles en su actividad...características que se aplican a
los ambientes médicos.
Otra forma de este sesgo es el error de atribución: si un paciente evoluciona bien se
debe a la acción diligente del agente sanitario,pero si se da lo contrario van
a haber explicaciones que adjudiquen la responsabilidad a otros factores.
Si no se analizan los hechosS mediante discusiones
serias y responsables, las fallas en la seguridad del paciente quedan ignoradas
y reina el silencio organizacional
*La trampa del
status quo. Mantener el
status quo es cómodo y no requiere un esfuerzo extra . Es mas fácil no innovar
ni tomar un c.Es así que los hechos adversos. de acción diferente, implica menos riesgo psicológico adversos que fueron provocados por una omisión, son casi
nunca analizados y son menos recordados que aquellos que se deben a una acción equivocada.Expresiones
como " hay que seguir adelante", o "no debes dejar que
esto te sobrepase " si bien son mecanismos psicológicos de afrontamiento
impiden una reflexión seria del hecho adverso y refuerzan el status quo.
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