Rodrigoaguirre Cuidarlavida Cienciamasconcienciacompartió la foto de Edita Falco.
3-FACTORES QUE AFECTAN AL AGENTE EN EL LADO AGUDO
Una encuesta llevada a cabo por la NPSA en el Reino Unido señaló que gran parte de los errores de ellos se debia a factores como deficits en la orientacion o el entrenamiento del personal .
Leyendo el análisis que hace CRICO( una de las mayores aseguradoras de EEUU) sobre las demandas a los medicos, en especial a los cirujanos, encuentra que muchas de ellas se debian a la inexperiencia de los residentes enfrentados a complicaciones postoperatorias que no estaban preparados para diagnosticar
Los médicos eran incapaces de identificar síntomas críticos a pesar de copiosa evidencia en las complicaciones postoperatorias
Un caso paradigmatico que ha sido abundantemente reproducido en la literatura es el de Lewis Blackman un adolescente que agonizó en su postoperatorio durante un fin de semana atendido por los residentes que no pudieron diagnosticar una anemia aguda producida por una úlcera gástrica.-
Tambien se encontró que entre las causas mas frecuentes de complicaciones en la cirugía se debian a que los técnicos excedían su nivel de competencia o las instancias críticas de la cirugía eran delegadas al residente sin adecuado entrenamiento.
Leyendo el análisis que hace CRICO( una de las mayores aseguradoras de EEUU) sobre las demandas a los medicos, en especial a los cirujanos, encuentra que muchas de ellas se debian a la inexperiencia de los residentes enfrentados a complicaciones postoperatorias que no estaban preparados para diagnosticar
Los médicos eran incapaces de identificar síntomas críticos a pesar de copiosa evidencia en las complicaciones postoperatorias
Un caso paradigmatico que ha sido abundantemente reproducido en la literatura es el de Lewis Blackman un adolescente que agonizó en su postoperatorio durante un fin de semana atendido por los residentes que no pudieron diagnosticar una anemia aguda producida por una úlcera gástrica.-
Tambien se encontró que entre las causas mas frecuentes de complicaciones en la cirugía se debian a que los técnicos excedían su nivel de competencia o las instancias críticas de la cirugía eran delegadas al residente sin adecuado entrenamiento.
Otras veces se delegan maniobras a personal sin la debida supervisión o entrenamiento; vias venosas centrales que se retiran sin adoptar las precauciones debidas determinando una embolia aerea,
la imagen mas arriba muestra el kit que se empezó a utilizar para retirar las vias..con las instrucciones impresas.
la imagen mas arriba muestra el kit que se empezó a utilizar para retirar las vias..con las instrucciones impresas.
Ya hemos mencionado los casos en que enfermeras sin experiencia previa si orientación apropiada debian hacerse cargo de pacientes criticos y que cometían un error grave.
Una pagina del libro Keeping Patients Safe del IOM relata la historia de una nurse que trascribimos
"Era una enfermera nueva. Llevaba unos pocos meses trabajando cuando se me asignó una paciente añosa . que estaba coordinada para cirugía abdominal y requería un cateterismo vesical .
Una pagina del libro Keeping Patients Safe del IOM relata la historia de una nurse que trascribimos
"Era una enfermera nueva. Llevaba unos pocos meses trabajando cuando se me asignó una paciente añosa . que estaba coordinada para cirugía abdominal y requería un cateterismo vesical .
Nunca había realizado ese procedimiento, así como tampoco ninguna de las otras enfermeras , éramos todas recién graduadas y con poca experiencia.
Le pedí a la nurse jefe que me supervisara, pero debía ir a una reunión y me aseguró que el procedimiento era sencillo y que lo haría bien.
Fui a buscar el kit pero no había bandejas de cateterización preparadas en el piso, subí y bajé las escaleras hacia otros pisos pero tampoco tenían.
A todo eso, me reclaman la paciente desde la sala de operaciones.
Comencé a buscar el material uno por uno.
Conseguí una bandeja estéril, la última, catéter estéril, guantes antiséptico y una bolsa colectora.
Comencé a buscar el material uno por uno.
Conseguí una bandeja estéril, la última, catéter estéril, guantes antiséptico y una bolsa colectora.
Después de ponerme los guantes me di cuenta de que no había abierto los recipientes de antiséptico y que no había otro par de guantes disponibles. Dejé a la paciente con el campo colocado y
salí a buscar otro par.
salí a buscar otro par.
En ese momento reclaman desde el block con enojo a la paciente que estaba por ser intervenida. Conseguí los guantes, y con temor coloque el catéter en la paciente.
Un par de días mas tarde oigo al residente decir “ la Sra. NN tiene la peor infección urinaria que he visto”
No dije nada ¿ que hubiera ganado con revelar lo sucedido.?
No dije nada ¿ que hubiera ganado con revelar lo sucedido.?
Keeping patients safe
Transforming the work environement of nurses P 25
National Academic Press 2004
Transforming the work environement of nurses P 25
National Academic Press 2004
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