¿La check list quirúrgica...funciona siempre?
Primera parte
Los casos de cirugía equivocada,sea en el paciente equivocado o en una parte del cuerpo que no corresponde no son nuevos.
Los primeros en alertar sobre ese riesgo fueron los oftalmólogos.
Ya en 1881 Ludwig Mauthner advertía:"En la enucleación como se practica en las afecciones simpáticas es de la mayor importancia que se enuclee el ojo correcto.
Esto parece absurdo, casi una broma, pero yo que he presenciado con horror que casi se produce este este hecho no lo encuentro nada divertido…".
Herman Knapp en 1898 afirmaba “ Debemos tener cuidado de no extirpar el ojo sano, este terrible error se publica de manera sensacionalista en periódicos y libros de texto
Czermak W.en 1908 hacia notar que "El error es fácil de suceder cuando no hay cambios en el segmento anterior del ojo. No debe confiarse en la memoria y hay que dejar todo anotado previamente Es recomendable lavar y cubrir con un adhesivo el ojo a ser enucleado,
Traquair. en 1916 describió las causas por las que se puede cometer ese error:
*El paciente ha sido anestesiado antes de que el cirujano entre a la sala
*El ojo no se ha marcado
*Se ha delegado esa tarea a otra persona que el cirujano
*No se ha verificado con la historia clínica
H. Burrows en 1923 en su libro Mistakes and Accidents in Surgery menciona "que no es rara esa confusion en las notas, y el error está en ellas mas que en el no haberse referido a ellas.Asi se ha operado el ojo equivocado, el riñon equivocado, el dedo
equivocado y se ha amputado el miembro equivocado
Años mas tarde fueron los cirujanos ortopedicos quienes enfatizaron la necesidad de marcar el sitio de la operación ( 1988 Medical Defense Union –Londres-1994 Canadian Orthopedic Association-1997-AAOS Sign your site)
En los ultimos años se dieron algunos casos de fuerte repercusion mediatica:como la confusion de dos pacientes en 1999 en un hospital de Yokohama que determinó que un paciente recibiera el recambio de válvula cardíaca en vez de una resección pulmonar y viceversa, una cirugia en el cerebro del lado equivocado en la madre de una conocida actriz la ,amputacion del lado equivocado de un paciente en Florida ..y la resección del pulmon sano de otro paciente también en EEUU.
Mas alla de lo impactante que puede ser un error de este tipo..Cúan frecuente es?
Las cifras son variables según los centros:
En Virginia, 1/ 30,000 cirugías ( uno por mes) en el estado de New York en 2001
1 / 15,500 cirugías.en la Washington University in St. Louis 4000 al año en
USA 1 / 17,000 cirugías
La Joint Commission en 2009 la considera el evento centinela más frecuente (13.5 %)
pero mas alla deesa cifra hay publicaciones que sugieren un numero mayor: Jhawar, en una encuesta a neurocirujanos, arrojó que un 25% había realizado incisiones en el lado equivocado de la cabeza a la largo de sus carreras, y un 35% admitió haber seleccionado un nivel errado de la columna lumbar.
Enotra encuesta a cirujanos de mano el 21% admitió haber operado alguna vez a alguien del sitio equivocado,y el 16% reconoció haber llegado a preparar el sitio equivocado inmediatamente antes de hacer la incisión.
Ken Kizer la incluye en la lista de Never Events
" La cirugía del lado equivocado no debería suceder jamas, No hay modo en que se ampute el miembro equivocado En este caso nunca significa realmente nunca"
Es un error inexcusable,
La iniciativa de crear una lista de verificacion contó con la guia de la OMS y se comenzó a implementar con entusiasmo despues de una experiencia piloto que mostro signifiactiva reduccion de los hechos adversos.Sin embargo y hasta la fecha no se han erradicado por completo las equivocaciones.como se puede ver en las numerosas comunicaciones al respecto...
¡Por que?
Trataremos de explicarlo en la próxima nota.
Primera parte
Los casos de cirugía equivocada,sea en el paciente equivocado o en una parte del cuerpo que no corresponde no son nuevos.
Los primeros en alertar sobre ese riesgo fueron los oftalmólogos.
Ya en 1881 Ludwig Mauthner advertía:"En la enucleación como se practica en las afecciones simpáticas es de la mayor importancia que se enuclee el ojo correcto.
Esto parece absurdo, casi una broma, pero yo que he presenciado con horror que casi se produce este este hecho no lo encuentro nada divertido…".
Herman Knapp en 1898 afirmaba “ Debemos tener cuidado de no extirpar el ojo sano, este terrible error se publica de manera sensacionalista en periódicos y libros de texto
Czermak W.en 1908 hacia notar que "El error es fácil de suceder cuando no hay cambios en el segmento anterior del ojo. No debe confiarse en la memoria y hay que dejar todo anotado previamente Es recomendable lavar y cubrir con un adhesivo el ojo a ser enucleado,
Traquair. en 1916 describió las causas por las que se puede cometer ese error:
*El paciente ha sido anestesiado antes de que el cirujano entre a la sala
*El ojo no se ha marcado
*Se ha delegado esa tarea a otra persona que el cirujano
*No se ha verificado con la historia clínica
H. Burrows en 1923 en su libro Mistakes and Accidents in Surgery menciona "que no es rara esa confusion en las notas, y el error está en ellas mas que en el no haberse referido a ellas.Asi se ha operado el ojo equivocado, el riñon equivocado, el dedo
equivocado y se ha amputado el miembro equivocado
Años mas tarde fueron los cirujanos ortopedicos quienes enfatizaron la necesidad de marcar el sitio de la operación ( 1988 Medical Defense Union –Londres-1994 Canadian Orthopedic Association-1997-AAOS Sign your site)
En los ultimos años se dieron algunos casos de fuerte repercusion mediatica:como la confusion de dos pacientes en 1999 en un hospital de Yokohama que determinó que un paciente recibiera el recambio de válvula cardíaca en vez de una resección pulmonar y viceversa, una cirugia en el cerebro del lado equivocado en la madre de una conocida actriz la ,amputacion del lado equivocado de un paciente en Florida ..y la resección del pulmon sano de otro paciente también en EEUU.
Mas alla de lo impactante que puede ser un error de este tipo..Cúan frecuente es?
Las cifras son variables según los centros:
En Virginia, 1/ 30,000 cirugías ( uno por mes) en el estado de New York en 2001
1 / 15,500 cirugías.en la Washington University in St. Louis 4000 al año en
USA 1 / 17,000 cirugías
La Joint Commission en 2009 la considera el evento centinela más frecuente (13.5 %)
pero mas alla deesa cifra hay publicaciones que sugieren un numero mayor: Jhawar, en una encuesta a neurocirujanos, arrojó que un 25% había realizado incisiones en el lado equivocado de la cabeza a la largo de sus carreras, y un 35% admitió haber seleccionado un nivel errado de la columna lumbar.
Enotra encuesta a cirujanos de mano el 21% admitió haber operado alguna vez a alguien del sitio equivocado,y el 16% reconoció haber llegado a preparar el sitio equivocado inmediatamente antes de hacer la incisión.
Ken Kizer la incluye en la lista de Never Events
" La cirugía del lado equivocado no debería suceder jamas, No hay modo en que se ampute el miembro equivocado En este caso nunca significa realmente nunca"
Es un error inexcusable,
La iniciativa de crear una lista de verificacion contó con la guia de la OMS y se comenzó a implementar con entusiasmo despues de una experiencia piloto que mostro signifiactiva reduccion de los hechos adversos.Sin embargo y hasta la fecha no se han erradicado por completo las equivocaciones.como se puede ver en las numerosas comunicaciones al respecto...
¡Por que?
Trataremos de explicarlo en la próxima nota.
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