Las preguntas que no debemos hacer.. o la banalización del Análisis de Causa Raíz... (II).
tiene el ACR con losmédicos rebeldes
Antes que nada precisemos qué es el ACR.
La definición mas aceptada dice así:
es un proceso que busca establecer completa y lógicamente
la cadena de factores que surgen desde el evento para descubrir las mas profundas y significativas causas del mismo
El problema surge en dos momentos
( la mayor parte de las veces)
Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) ya que
la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación.
Esto no es privativo del área de la salud se produce también en muchos otros ámbitos.
En palabras de uno de los mas conocidos expertos"no conozco muchos altos
ejecutivos que quieran que le muestren mas problemas de los que
son capaces de comprender y solucionar"
Y podriamos agregar que no interesa llegar al fondo de hechos que tienen raices propiamente
dichas en intereses politicos, economicos o corporativos.
ALGUNOS DATOS SOBRE EL ACR
dedicado inicialmente a la fabricacion de telares.Se llamaba Sakichi Toyoda y fue además
el inventor de una de las mas importantes aplicaciones industriales: el principio Jidoka por
el cual una maquina se detiene por completo al producirse un error.
en fundar la empresa de automotores Toyota.
Cuando se producía algún problema el empresario empleaba el método conocido
desde entonces como los Cinco Por Qué ( 5 Whys method ) que era obligatorio
conocer siendo empleado de la compañía.
de la ingeniería industrial.
Existen corporaciones y profesionales dedicados al ACR ya que es una disciplina
que requiere estudio y entrenamiento.Así mismo hay variantes de acuerdo al campo en el que se va a aplicar.
Hace poco tiempo rmuchos años después de su creación el sector de la salud importó
esta aplicacion.La JCAHO contrató expertos en el tema, uno de ellos un ingeniero de la
NASA para incorporar el programa a las instituciones y estableció la obligatoriedad de
realizarlo ante la aparición de hechos centinela como requisito para lograr la acreditación.
En el momento actual hay tres modelos vigentes en Canadá, EEUU e Inglaterra que han
servido de inspiración a otros países.En todos los casos se requiere la presencia de un
experto en CR en el equipo que va a realizar la investigación.
El proceso consta de etapas bien definidas y el resultado final suele llegar al centenar
de páginas.
Por razones de espacio no nos extenderemos en detalles, limitándonos a mencionar
" los titulares"
Historia y características de la institución
Historia y características de los involucrados, relaciones que existen entre ellos.
- Primera historia: descripción suscinta del hecho:la enfermera aplicó la medicacion
- equivocada
- Recolección de datos Investigacion en el lugar del hecho que incluye el examen del sitio
- donde ocurrió el incidente ,entrevistas por separado de quienes intervinieron
- o fueron testigos,historia clínica, documentos relevantes-Si bien el proceso no tiene un fin punitorio el método de esta primera etapa - inspirado en la experiencia de la policía británica
- Scotland Yard- se considera primordial.
- Mapeo de la información: muy importante detectar que herramienta se va a usar en cada caso(narrativa cronológica,tabular time line,time person grid, time line etc)
- Análisis de le hechos contribuyentes, que se efectúa mediante el esquema se
- Ikishawa o espina de pescado.
- Identificacion de los problemas,mediante el uso de diferentes técnicas para evaluar
- la causalidad
- Implementación de medidas correctivas
que requiere el desarrollo paso a paso del proceso
la espina de pescado y buscar factores contribuyentes.
la historia de la institución y sus características
dijimos antes la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación ...
si es que llega a iniciarla..
En el siguiente blog vamos a desarrollar algunos aspectos sobre una historia ficticia aunque
inspirada en hechos reales para mayor claridad.
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