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PRIMUM NON NOCERE = ANTE TODO , ES NO HACER DAÑO

Me surgió la idea de hacer este blog a raíz de lo acaecido con mi hijo Rodrigo Aguirre Camblor, el menor de 7 hermanos.Rodrigo fue víctima de un homicidio provocado por un gravísimo error al que perfectamente se podría llamar "HORROR", de parte de un equipo médico de ocho personas dentro de un quirófano de la Asociación Española de Socorros Mutuos - "La española" - en Montevideo, Uruguay

Durante una operación menor que duraría 20 minutos y a la que se le aplicaría anestesia local potenciada resultó ser una cirugia desbordada del tiempo previsto.

Lo curioso es que en este equipo de profesionales nadie monitoreó ni siquiera en forma clinica, como estaba reaccionando el paciente. CIRUGÍA SEGURA , SALVA VIDA.

EL EQUIPO QURURIGICO EN SU TOTALIDAD.

No aplicaron el principio de Lex Artis (Arte de curar).


LaMed
icina es una mezcla de ARTE, CIENCIA, AMOR, LE AGREGARIA TAMBIEN SENTIDO COMÚN.

Por esta catàstrofe, es que desde ese entonces quisiera en una primera etapa poder lograr concientizar a las personas que trabajan en la Medicina, ya que su labor principal es CUIDAR LA VIDA de los pacientes que se ponen en sus manos. En un futuro pienso crear algún tipo de Asociación, que vele por los derechos de las personas para poder tener plena confianza en el Sistema de Salud. Planificar una lucha contra el error médico exige reconocerlo y de esta forma buscar los medios para evitarlo. Lo más importante es reconocer la VERDAD, es la única manera por la que, reflexión mediante, no vuelva a suceder jamás.


miércoles, 24 de julio de 2019



El Dr. Teodor Grantcharov y un equipo quirúrgico en el Hospital St. Michael en Toronto realizan un bypass gástrico. Grantcharov está adaptando las "cajas negras" de la industria de la aviación a la cirugía.
Photo Credit: (Canadian Press)

La caja negra de los aviones para descifrar errores médicos

No se la encontró.  La caja negra podría haber explicado el misterio detrás de la desaparición del vuelo MH370, ocurrido hace más de cuatro meses. Pero esta tecnología de grabación detallada se utiliza ahora también para resolver un problema totalmente diferente: el error médico. Investigadores del Hospital St.Michael  han desarrollado una «caja negra» para su uso en salas de operaciones, de forma similar a la utilizada en la industria de las aerolíneas.
El Dr. Teodor Grantcharov dijo que el objetivo es mejorar la seguridad del paciente y de los resultados al identificar dónde se producen errores en el quirófano y enseñar  a los cirujanos cómo prevenirlos.  Cuando las cajas negras se introdujeron en la industria de la aviación, dice, los errores evitables se redujeron significativamente.
Escuche
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Dr. Teodor Grancharov, cirujano en el Hospital St. Michael de Toronto © CBC

En tanto que hobby, la lectura de informes completos de accidentes de avión producidos por la Junta de Seguridad del Transporte… es un poco extraño… para un cirujano.
Pero el Dr. Teodor Grancharov está  fascinado desde que tiene uso de razón por los detectives de la aviación cuyo trabajo consiste en explicar por qué los aviones caen del cielo.
He leído un montón de informes, y es impresionante ver cómo los investigadores de accidentes siempre son capaces de realizar un seguimiento hasta descubrir la raíz de todos los desastres.  Creo que uno de los factores es que recopilan datos y analizan el rendimiento.
Esto le llevó  preguntarse… ¿por qué  no pueden los cirujanos hacer lo mismo?
Dos años más tarde, en el hospital de St. Michael en Toronto, se escucha el sonido de un quirófano.
Se escucha pero también se mira a través de un micrófono y dos cámaras.
Ellos registran todo: desde la cirugía en el interior del paciente a la conversación en la habitación.
Y más tarde, un equipo de expertos  estudiará minuciosamente los datos, en busca de errores.
Desde las ejecuciones técnicas del cirujano, a la actuación del  equipo y el rendimiento de la tecnología que usamos en la sala de operaciones. Dr. Teodor Grancharov
Es una caja negra  quirúrgica,  un prototipo desarrollado con la ayuda de Air Canadá.

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La caja negra utilizada por el Dr. Teodor Grantcharov.

Y un proyecto piloto relacionado con  unas 80 cirugías de bypass gástrico ya ha dado sorprendentes resultados.
Nos sorprendió encontrar que el 86% de los errores se producen durante los mismos dos pasos del procedimiento quirúrgico
En este momento sólo se lo usa en algunos procedimientos invasivos menores.
Pero en un par de meses, Grancharov tiene la esperanza de verlo utilizado en las cirugías más complejas, y… finalmente, que sea vendido a otros hospitales de todo el mundo.
Pero todavía hay muchas preguntas:
Por ejemplo, si algo sale mal, ¿pueden los datos de la caja  negra ser utilizados en una demanda por negligencia?
A Grancharov esto no le preocupa
Creo que será beneficioso para nosotros en las acciones legales, ya que demostrará que los cirujanos y el equipo realizan el trabajo a la medida de sus posibilidades, de sus conocimientos, y todos nosotros tenemos las mejores intenciones hacia nuestra pacientes.
Pero Sholom Glouberman, presidente de la Asociación de pacientes de Canadá, dice que para realmente mejorar la atención al paciente, tiene que haber una mayor interacción entre médicos y pacientes y no solo entre los médicos y los datos.

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Sholom Glouberman, fundador de la Asociación de Pacientes de Canadá, dice que los pacientes “necesitan ayudar a decidir cómo tienen que darse los servicios”. © (Nathan Denette / Canadian Press)

La única preocupación que tengo es que muchas de estas ideas continúan y persisten dejando al paciente de lado. Como si la cirugía fuera una cosa técnica entre el cirujano y el cuerpo del paciente sin que éste tenga participación alguna. Glouberman
Involucrar a los propios cirujanos puede ser otro reto.
Algunos se preguntan si estos profesionales orgullosos darán la bienvenida a una cámara que observará por encima de su bisturí.
Nuestros pacientes esperan que seamos perfectos-y nosotros esperamos resultados perfectos, pero somos seres humanos y hacemos errores. Y siempre podemos mejorar. Grancharov
Después de todo, dice, si los pilotos aceptaron la caja negra… ellos también pueden.
El Dr. Grantcharov dijo que también esperaba que su caja negro podría aportar más transparencia al quirófano para los pacientes y ayudar a cambiar la cultura de «la culpa y la vergüenza» que tradicionalmente ha hecho que los médicos y enfermeras sean reticentes a reportar errores.
Escuche
Categorías: Internet y tecnologíaSalud
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2 comments on “La caja negra de los aviones para descifrar errores médicos
  1. Me interesa muchos este tema , en este momento estoy presentando una»al Parlamento Uruguayo,» Ley Rodrigo Aguirre «para instalar video camaras , para aumentar la Seguridad en las Cirugias y tambien en las emergencias. . Ya la he presentado el año anterior , pero hubo cambio de Presidente.Las ficha anestesico quirurgico sea digital e inviolable.
    Y a presente nuevamente este Proyecto de Ley para mejorar en todos los aspectos y que las cirugias sean mas seguras , que se aprenda del error y no vuelva a suceder,tambien se pueda utilizar como material didactico para los estudiantes de medicina y tambien para los profesionales de la Salud. Tambien tenemos que tener en cuenta cuantas veces los ciruajanos salvan situaciones «near miss» y tambien debera ser una enseñanza cuando a tiempo se detecta el problema que surge y las persona se salva de poder tener un resultado inesperado.
    Pienso que todos debenos unirnos pacientes y los profesionales de la Salud.
    Asociacion Rodrigo Aguirre Camblor- Cuidar la Vida .
    Liropeya Camblor de Aguirre
    Presidenta Fundadora.
    Republica Oriental del Uruguay.

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