Jorge Thierer
Editor de la página web de la Sociedad Argentina
de Cardiología
Autor del libro INSUFICIENCIA CARDÍACA. Evidencia,
experiencia y opinión
Jefe Unidad Insuficiencia Cardíaca y Médico Unidad Coronaria CEMIC
Ex director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la
Sociedad Argentina de Cardiología. Director Asociado de la Revista Argentina de
Cardiología
¿Cómo evitar los errores médicos? ¿Podemos escapar de
nuestras falencias cognitivas? ¿Nos salvará la inteligencia artificial?
Por
Dr. Carlos Tajer
He
leído con placer la profunda reflexión de Jorge Thierer sobre el error médico.
En este ensayo el autor aborda múltiples aspectos de las limitaciones de
la práctica médica generadas por nuestra condición humana que nos lleva al
error. Su texto se basa en aportes de la neurociencia cognitiva y se enriquece
con su experiencia personal.
Queda
claro, por si hubiera dudas, que errar es humano, que siempre cometeremos
errores. Podemos evitar algunos si prestamos más atención y empeorar un
poco si estamos más distraídos, pero nuestra condición cognitiva es esencial e
inmodificable.
Cada
uno recuerda errores cometidos en la práctica cotidiana de mayor o menor
gravedad. Aún cuando a través de un análisis minucioso podamos comprender las
condiciones que los generaron, es difícil que podamos prevenir los errores
futuros si esto no se enmarca en una estrategiaEl
problema que enfrentamos no es sencillo.
El error médico es
aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los profesionales,
pero totalmente inaceptable en sus consecuencias
► Ensayemos algunas respuestas
1.
No es posible cambiar nuestras particularidades cognitivas
que nos llevan a no ver lo que no contemplamos como hipótesis, a actuar de
acuerdo a la mayor o menor simpatía con los pacientes que atendemos, a tomar
algunas decisiones irracionales, a justificar racionalmente lo que suponemos
intuitivamente, y a la inmensa influencia de nuestras preferencias
personales en las decisiones (si las decisiones fueran racionales en medicina
no existirían las estrategias de marketing médico que no se diferencian en
esencia de otras publicidades).
2.
Podemos sí mejorar nuestros resultados si las condiciones en
que desarrollamos nuestra tarea son confortables, con tiempos lógicos, horarios
adecuados de descanso, y apoyo institucional. Lo inverso lleva sin duda a mayor
error. La prevención del error médico desde una mirada institucional tiene
múltiples planos de acción y control.
3.
Podemos desconfiar de nuestra capacidad y pedir ayuda. Este el punto en el que
quiero detenerme.
El error
médico es aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los
profesionales, pero totalmente inaceptable en sus consecuencias. Que nuestra salud
esté en manos de personas que pueden equivocarse con consecuencias
graves, habiendo posibilidades de evitar ese error por otros medios, es médica
y éticamente inaceptable.
► Un primer ejercicio de pensamiento
¿Podrán los dispositivos humanos médicos (es decir,
nosotros) ser reemplazados por dispositivos no humanos potencialmente menos
falibles?
Ejemplifico una consulta a un médico dermatólogo
robótico:
Ingresamos al consultorio y por supuesto hay música
ambiental y una voz que nos recibe por nuestro nombre, nos invita a tomar
asiento y nos pregunta cuál es el motivo de la consulta. Supongamos que
el motivo son unas lesiones nuevas en la pierna. El robot, que puede no tener
ninguna apariencia física, cuenta con nuestra historia clínica electrónica,
medicación, antecedentes, así como con toda la información que queramos
brindarle dando acceso a facebook o la red social que fuera con nuestros likes.
En ese momento, nuestro neo-colega nos invitará a mostrar la
lesión a una cámara y la imagen obtenida será contrastada con el infinito
archivo iconográfico para elaborar una hipótesis. Si esta es sencilla,
simplemente prescribirá un tratamiento local. Si fuera una infección con
tratamiento general, chequeará en la base de datos hipersensibilidades,
interacciones. Si la recomendación fuera la necesidad de una biopsia, tendrá
varios algoritmos de comunicación de acuerdo al carácter del paciente y sus
expresiones faciales, que con el Facial Action Recognition
Tool elaborado por Paul Ekman puede ir analizando las
respuestas al discurso. Si nuestra cara refleja temor utilizará un discurso
tranquilizador, si manifiesta enojo otro, y así ajustado a la circunstancia y
carácter del paciente. Sabrá con exactitud cuál es el trámite necesario para
efectuar la biopsia para cada sistema de cobertura. Sabrá si vivimos solos,
nuestro nivel de autosuficiencia, y si estamos en condiciones de seguir
indicaciones complejas. Difícilmente nuestro colega electrónico olvidará
saludar, utilizará un lenguaje inadecuado o olvidará seguir todos los pasos
lógicos de una consulta en tiempo y forma. Si las lesiones fueran muy
dudosas, podrá consultar con toda la red de la información disponible y
eventualmente con humanos expertos.
Podríamos reemplazar al dermatólogo por un robot
control de marcapasos, evaluador de aptitud para actividad física en jóvenes
sanos, control de anticoagulación oral y otras condiciones múltiples
que pueden ser expresadas como algoritmos y que nuestros colegas electrónicos
harán mejor que nosotros.
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Muchas
actividades actuales podrán ser reemplazadas por dispositivos electrónicos
inteligentes, aún algunas inimaginables pocos años atrás como conducir
vehículos. Tenemos ya autos, camiones y micros escolares sin conductor, hasta
ahora más seguros.
Antes
de que cunda el pánico, no parece que gran parte de nuestra profesión pueda ser
reemplazada en los próximos años. Aún así resulta inaceptable que sigamos
trabajando sin ayuda externa, lo que multiplica nuestra posibilidad de errar.
► A qué llamo ayuda externa
1.
Historia clínica electrónica: el sistema de papel, ficha,
memoria personal, es muy falible. Consultar qué patologías tuvo el
paciente 10 años atrás, sus intolerancias farmacológicas, incluso los
medicamentos y dosis que está tomando , es con frecuencia imposible y facilita
el error. Mucho más confiar en la memoria que tenemos del paciente, que como
aclara el Dr. Thierer, es sólo una construcción retrospectiva.
2.
Consulta a bases informativas: años atrás se documentó que la
introducción del programa e-pocrates en las palms, hoy smart-phones, reduce los
errores médicos en una tasa de un error farmacológico por médico por semana. El
programa permite consultar con mucha facilidad por los fármacos, dosis e interacciones,
un recurso muy útil en pacientes con comorbilidades.
3.
Sistemas de inteligencia artificial: en pacientes complejos,
puede orientar a diagnósticos infrecuentes. Pero aún en pacientes sencillos, en
contextos desfavorables de asistencia como las superpobladas guardias
institucionales.
Dos ejemplos
1.
Esta semana atendimos un paciente que fue internado por una
crisis de dolor precordial prolongado con cambios electrocardiográficos. Había
consultado cuatro veces antes en diferentes guardias de hospitales de baja
complejidad, donde lo tranquilizaron a pesar de que el dolor que refería era de
libro. Un simple programa de cruces para diferenciar dolor cardíaco de otros
dolores le hubiera marcado más del 90% de precisión en el diagnóstico de
angina, y eventualmente evitado el infarto o salvado la vida.
2.
Otro caso: un joven de 17 años que consultó 11 veces a
guardias diversas por síndrome febril recibiendo numerosas recetas de
antibióticos sin que nadie le hiciera un hemograma, terminó internado por una
embolia cerebral de su endocarditis. Un programa elemental de asistencia al
médico de guardia le hubiera dicho cuales son los estudios recomendados frente
a un síndrome febril prolongado. Mejor aún, si el paciente hubiera llenado sus
datos en un programa en forma directa, sin humanos en el medio, el análisis de
sangre hubiera surgido a la segunda o tercera consulta.
Trato de imaginarme una práctica con
menos errores, y creo que el camino pasa por la confluencia de múltiples
esfuerzos.
1.
El personal: en reflexionar frente a cada error y crear las condiciones
personales de trabajo que mejor puedan prevenirlo.
2.
Institucionales: además de las condiciones del trabajo médico (evitar las
guardias de 24 horas, mejores salarios para enfermería para evitar horarios
prolongados, tiempos mayores de consulta ambulatoria, y la lista podría ser
larguísima) hay muchas otras intervenciones que hacen a la seguridad del
paciente.
3.
Estructura de ayuda externa: integrar creativamente los
inmensos recursos disponibles hoy de apoyo electrónico e inteligencia
artificial a un sistema de asesoramiento y control. Esto requerirá nuevas
herramientas de asistencia inteligente inmediata a la tarea médica, como las
que cuenta un piloto al manejar un avión.
Tendemos
a pensar que el razonamiento humano de circunstancias complejas, como es una
consulta médica, no puede ser reemplazado por inteligencia artificial.
Recordemos sin embargo que programas de bajo costo juegan al ajedrez mejor que
casi todos los seres humanos, ganan al Go y nuevos desarrollos lograron hacer
circular automóviles sin conductor.
Si
asumimos que somos seres esencialmente emocionales y bastante irracionales en
nuestras decisiones, la disposición de un exocerebro puede ser una gran
colaboración. Hoy ya el smart-phone es un órgano protésico más
de nuestro cuerpo, una prolongación de la palma de la mano, que concentra por
minutos y aun horas nuestra mirada, nuestra audición y una buena parte de
nuestra atención cognitiva.
Nos
quedan dos caminos: ser autoindulgentes y conformarnos con seguir errando, con
las consecuencias que conocemos, o comprometernos a una estrategia asistida que
apunte a minimizar los errores. Cuál es la mejor estrategia asistida será una
desafío a vencer en las próximas décadas, abierta a la creatividad de la nueva
generación de médicos nativos de la era digital.
Dr. Carlos Tajer
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